Acentuarea concentrării asupra tulburărilor legate de jocurile de noroc
Definirea tulburării legate de jocurile de noroc este un prim pas important în dezvoltarea unui răspuns de sănătate publică la o nouă problemă. Gary Humphreys raportează.
Buletinul Organizației Mondiale a Sănătății 2019;97:382-383. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.020619
Dr. Susumu Higuchi nu are nicio îndoială cu privire la riscurile pentru sănătatea mintală pe care le prezintă jocurile online.
El conduce Kurihama Medical and Addiction Centre din prefectura Kanagawa, Japonia, care a demarat primul program din țară pentru dependența de internet în 2011. În prezent, există 84 la nivel național. Higuchi a urmărit creșterea constantă a numărului de pacienți dependenți de jocurile online.
„Dintre cei 269 de pacienți pe care îi consultăm acum pentru dependența de internet, 241 au ca principală dependență tulburarea de joc”, spune el. „Dintre aceștia, 215 sunt bărbați.”
Pacienții pe care îi vede Higuchi prezintă o serie de simptome, dar, în general, nu reușesc să limiteze timpul pe care îl petrec la jocuri și continuă să se joace în ciuda consecințelor negative, cum ar fi abandonarea școlii (aproape trei sferturi dintre pacienți sunt studenți) sau pierderea unui loc de muncă.
În Japonia nu a fost realizat niciun studiu național privind tulburarea de joc. Cu toate acestea, un sondaj național recent privind categoria mai largă de „dependență de internet” a raportat că aproximativ 1,82 milioane de bărbați cu vârsta de 20 de ani și peste, trăiau cu o dependență de internet în 2018, aproape de trei ori mai mult decât numărul raportat în 2013. Același sondaj a raportat 1,3 milioane de femei adulte care trăiesc cu dependență de internet, în creștere de la 0,5 milioane în 2013.
Higuchi a fost coautor al unei recenzii recente a literaturii – Studii epidemiologice transversale și longitudinale ale tulburărilor legate de jocurile pe internet – care a constatat o prevalență a tulburărilor legate de jocurile pe internet în eșantioanele analizate, variind de la 0.7 % până la 27,5 %.
„Analiza literaturii de specialitate a arătat că regiunea geografică a făcut puțină diferență în ceea ce privește prevalența”, spune Vladimir Poznyak, expert în consumul de substanțe și comportamente de dependență la Organizația Mondială a Sănătății (OMS), care indică mai multe sondaje care arată o prevalență a tulburării legate de jocurile pe internet între 1 % și 10 % în Europa și America de Nord.
„Din cauza diferențelor în ceea ce privește calitatea și comparabilitatea sondajelor, dimensiunea și natura exactă a acestei probleme nu au fost încă definite”, spune el, „dar este clar că există o problemă.”
În Elveția, un raport comandat de Oficiul Federal de Sănătate Publică publicat în 2018 a constatat că aproximativ 1% din populație (aproximativ 70 000 de persoane) sunt utilizatori „problematici” de internet.
Unul dintre experții consultați pentru acel raport – Dr. Sophia Achab – conduce un program de dependență comportamentală la Spitalul Universitar din Geneva, unde, din 2007, tratează pacienți pentru tulburări de utilizare a internetului, de la dependența de jocuri de noroc online la pornografie pe internet.
Ca și Higuchi, Achab a observat o creștere constantă a numărului de pacienți cu tulburări legate de jocurile online, precum și o proporție tot mai mare de pacienți mai tineri, de sex masculin. „Astăzi, 43 dintre cei 110 pacienți ai noștri cu dependență de internet sunt dependenți în principal de jocuri de noroc, dintre care 40 sunt băieți și bărbați tineri și doar trei fete”, spune ea.
Printre persoanele care au lăsat cea mai profundă impresie asupra lui Achab, a fost un bărbat de 22 de ani care a fost adus de mama sa. „Abandonase școala cu doi ani mai devreme și refuza să iasă din camera lui, unde se juca 18 ore pe zi. Suferea de cheaguri de sânge în picioare din cauza inactivității fizice”, spune ea.
Tratarea unor astfel de pacienți este extrem de dificilă, în parte din cauza omniprezenței internetului. „Într-un fel, dependența de jocuri este mai greu de tratat decât dependența de alcool sau de droguri, deoarece internetul este peste tot”, spune Higuchi.
O altă provocare este modul în care sunt concepute jocurile în sine.
Natura jocului jucat este unul dintre cei trei factori luați în considerare de Achab în evaluarea expunerii pacientului la riscul de dependență, ceilalți fiind factorii individuali, cum ar fi stima de sine, și factorii de mediu, cum ar fi mediul de acasă, de la școală sau de la locul de muncă.
Pentru Achab, prezența sistemelor de recompensă (adesea mediate prin „loot boxes” virtuale) care oferă obiecte virtuale, cum ar fi arme și armuri, sau recompense „reale”, cum ar fi abonamentele de streaming video, reprezintă semnale de alarmă. „Recompensele îi determină pe jucători să acumuleze orele în căutarea unor câștiguri virtuale sau reale”, explică ea.
Pentru Higuchi, jocurile online cu mai mulți jucători reprezintă, de asemenea, un motiv de îngrijorare. „Astfel de jocuri oferă oportunități de a juca și de a concura cu alții, ceea ce ar fi convingător pentru majoritatea oamenilor, dar în special pentru cei cărora altfel le-ar fi greu să socializeze”, spune el.
Higuchi indică, de asemenea, jocurile care încurajează jucătorii să concureze în turnee și competiții pentru premii în bani. „Mulți dintre pacienții mei vorbesc despre faptul că își câștigă existența din jocuri”, spune el. „Această convingere alimentează patologia mai largă.”
Abordările de tratare a celor cu tulburare de joc online tind să se concentreze pe determinarea pacientului să își recunoască dependența și să îl reconecteze cu realitatea. Higuchi folosește un amestec de terapie cognitiv-comportamentală, dezvoltarea abilităților sociale și programe de tratament care pun accentul pe activitatea fizică. Achab folosește psihoterapia pentru a-i reconecta pe pacienți cu ei înșiși, cu obiectivele lor de viață și cu mediul lor social.
Până în prezent, sarcina clinicienilor a fost îngreunată de lipsa de consens în ceea ce privește natura afecțiunii pe care o tratează. „Lipsa de claritate în jurul definiției tulburării de joc nu numai că îngreunează dezvoltarea unui tratament adecvat și a unei politici de sănătate publică, dar stă în calea unei monitorizări și supravegheri eficiente”, spune Higuchi.
A fost în parte pentru a aborda această problemă faptul că OMS a inițiat un proces de consultare de patru ani pentru a explora implicațiile jocurilor de noroc asupra sănătății publice și pentru a stabili limite clare pentru „tulburarea de joc”. Clasificarea rezultată în urma acestei consultări a fost publicată în cea de-a 11-a ediție a Clasificării statistice internaționale a bolilor și a problemelor de sănătate conexe (ICD-11), standardul de clasificare a diagnosticului utilizat de profesioniștii din domeniul sănătății, de la administratorii de spital la clinicieni și cercetători.
Conform ICD-11, un diagnostic de tulburare de joc este adecvat pentru o persoană care, pe o perioadă de cel puțin 12 luni, nu are control asupra obiceiurilor sale de joc, acordă prioritate jocului în detrimentul altor interese și activități și continuă să joace în ciuda consecințelor sale negative.
Decizia de a stabili o nouă categorie de diagnostic și de a o include în ICD-11 a fost salutată de psihologii și psihiatrii din întreaga lume, inclusiv de membrii Colegiului Regal al Psihiatrilor din Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord și de Divizia 50 a Asociației Americane de Psihologie (APA) – divizia axată pe psihologia dependenței.
Cu toate acestea, nu toată lumea este mulțumită. Asociațiile din industria jocurilor de noroc și unii profesioniști din domeniul sănătății mintale și cadre universitare au susținut că, având în vedere stadiul actual al cunoștințelor cu privire la impactul jocurilor de noroc asupra indivizilor, includerea este prematură și este posibil să conducă la supradiagnosticare, alimentând în același timp panica morală cu privire la jocurile online și stigmatizarea jucătorilor.
Criticii care aduc aceste argumente citează decizia APA de a introduce „tulburarea legată de jocurile pe internet” ca „condiție pentru studii suplimentare”, în Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mentale (DSM-5) din 2013, o desemnare care semnifică faptul că sunt necesare cercetări suplimentare înainte de a putea fi acceptată ca o categorie de diagnostic validă.
Pozynak, de la OMS, subliniază că includerea tulburării legate de jocurile de noroc în ICD-11 s-a bazat pe concluziile experților din peste 20 de țări, precum și pe dovezile privind creșterea cererii de tratament legate de jocurile pe internet.
În ceea ce privește preocupările legate de supra-diagnosticare și stigmatizare, Poznyak este sceptic. „Includerea tulburării de joc în ICD-11 va facilita diagnosticarea și tratamentul adecvat, precum și monitorizarea, supravegherea și cercetarea necesare pentru a obține o imagine mai clară a prevalenței și impactului acestei afecțiuni”, spune el, adăugând că OMS lucrează în prezent cu partenerii la dezvoltarea unui interviu de depistare și diagnosticare bazat pe dovezi pentru a sprijini clinicienii.
Potrivit Dr. Charles O’Brien, profesor de psihiatrie la Universitatea din Pennsylvania și președinte al comitetului APA care a decis să includă tulburarea jocurilor pe internet în DSM-5 la rubrica „condiție pentru studiu suplimentar”, clasificarea este în prezent în curs de revizuire.
„Au existat multe evoluții din 2013 și avem opțiunea de a schimba clasificarea tulburării dacă o considerăm adecvată”, spune O’Brien.
Higuchi salută orice mișcare către un diagnostic mai clar și o mai mare recunoaștere a tulburării. „Clasificarea ICD-11 va ajuta în acest sens”, spune el. El salută, de asemenea, decizia OMS de a publica liniile directoare privind activitatea fizică pentru copiii cu vârsta sub 5 ani, care recomandă, printre altele, ca în primul an de viață copiii să nu petreacă timp pe ecran și foarte puțin în al doilea an, în timp ce cei cu vârsta cuprinsă între 2 și 4 ani, să nu petreacă mai mult de o oră pe zi în fața unui ecran.
„Este timpul să stabilim limite”, spune Higuchi.