Definicja zaburzeń związanych z grami jest ważnym pierwszym krokiem w opracowywaniu odpowiedzi zdrowia publicznego na nowy problem. Gary Humphreys donosi.

Bulletin of the World Health Organization 2019;97:382-383. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.020619

Staff at the Kurihama Medical and Addiction Centre, Kanagawa Prefecture, Japonia.

Courtesy of Kurihama Medical and Addiction Centre

Dr Susumu Higuchi nie ma wątpliwości co do zagrożeń dla zdrowia psychicznego, jakie niosą ze sobą gry on-line.

Kieruje on Centrum Medycznym i Uzależnień Kurihama w prefekturze Kanagawa w Japonii, które w 2011 r. rozpoczęło pierwszy w kraju program dotyczący uzależnienia od Internetu. Obecnie jest ich 84 w całym kraju. Higuchi obserwuje stały wzrost liczby pacjentów uzależnionych od gier on-line.

„Spośród 269 pacjentów, których obecnie przyjmujemy w związku z uzależnieniem od Internetu, 241 ma zaburzenia gry jako główny nałóg”, mówi. „Spośród nich 215 to mężczyźni.”

Pacjenci, których widzi Higuchi, wykazują szereg objawów, ale na ogół nie są w stanie ograniczyć czasu spędzanego na grach i kontynuują grę pomimo negatywnych konsekwencji, takich jak porzucenie szkoły (prawie trzy czwarte pacjentów to studenci) lub utrata pracy.

W Japonii nie przeprowadzono żadnego krajowego badania dotyczącego zaburzeń związanych z grami. Jednak niedawne krajowe badanie szerszej kategorii „uzależnienia od Internetu” wykazało, że około 1,82 mln mężczyzn w wieku 20 lat i starszych, żyło z uzależnieniem od Internetu w 2018 r., prawie trzykrotnie więcej niż liczba zgłoszona w 2013 r. W tym samym badaniu odnotowano 1,3 miliona dorosłych kobiet żyjących z uzależnieniem od Internetu, wzrost z 0,5 miliona w 2013 r.

Higuchi był współautorem niedawnego przeglądu literatury – Przekrojowe i podłużne badania epidemiologiczne dotyczące zaburzeń gier internetowych – który znalazł rozpowszechnienie zaburzeń gier internetowych w przeglądanych próbach w zakresie od 0.7% do 27.5%.

„Przegląd literatury wykazał, że region geograficzny nie ma większego znaczenia dla rozpowszechnienia”, mówi Vladimir Poznyak, ekspert ds. używania substancji i zachowań uzależniających w Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), który wskazuje na kilka badań wykazujących rozpowszechnienie zaburzeń związanych z grami internetowymi w przedziale 1%-10% w Europie i Ameryce Północnej.

„Ze względu na różnice w jakości badań i porównywalności, dokładny rozmiar i charakter tego problemu nie został jeszcze określony”, mówi, „ale jasne jest, że problem istnieje.”

W Szwajcarii raport zlecony przez Federalne Biuro Zdrowia Publicznego opublikowany w 2018 r. stwierdził, że około 1% populacji (około 70 000 osób) to „problematyczni” użytkownicy Internetu.

Jeden z ekspertów konsultowanych na potrzeby tego raportu – dr Sophia Achab – prowadzi program uzależnień behawioralnych w Szpitalu Uniwersyteckim w Genewie, gdzie od 2007 r. leczy pacjentów z powodu zaburzeń związanych z korzystaniem z Internetu, począwszy od uzależnienia od hazardu on-line po pornografię internetową.

Podobnie jak Higuchi, Achab zaobserwowała stały wzrost liczby pacjentów z zaburzeniami gier on-line, a także rosnący odsetek młodszych, męskich pacjentów. „Dzisiaj, 43 z naszych 110 pacjentów z uzależnieniem od Internetu są przede wszystkim uzależnieni od gier, 40 z nich chłopcy i młodzi mężczyźni, i tylko trzy dziewczyny,” mówi.

Wśród ludzi, które pozostawiły najgłębsze wrażenie na Achab, był 22-letni mężczyzna, który został wniesiony przez matkę. „Rzucił szkołę dwa lata wcześniej i odmówił opuszczenia swojego pokoju, w którym grał przez 18 godzin dziennie. Cierpiał na zakrzepy krwi w nogach z powodu braku aktywności fizycznej”, mówi.

Leczenie takich pacjentów jest niezwykle trudne, częściowo z powodu wszechobecności Internetu. „Pod pewnymi względami uzależnienie od gier jest trudniejsze do leczenia niż uzależnienie od alkoholu czy narkotyków, ponieważ Internet jest wszędzie” – mówi Higuchi.

Innym wyzwaniem jest sposób projektowania samych gier.

Charakter gry jest jednym z trzech czynników branych pod uwagę przez Achab w ocenie narażenia pacjenta na ryzyko uzależnienia, pozostałe to czynniki indywidualne, takie jak poczucie własnej wartości, oraz czynniki środowiskowe, takie jak środowisko domowe, szkolne czy zawodowe.

Dla Achab, obecność systemów nagród (często pośredniczących poprzez wirtualne „loot boxy”) oferujących wirtualne przedmioty, takie jak broń i zbroje lub „prawdziwe” nagrody, takie jak abonamenty na streaming wideo, są czerwonymi flagami. „Nagrody skłaniają graczy do wydłużania godzin w pogoni za wirtualnymi lub rzeczywistymi zyskami” – wyjaśnia. „Takie gry dają możliwość grania i konkurowania z innymi, co jest atrakcyjne dla większości ludzi, ale szczególnie dla tych, którzy w przeciwnym razie mieliby trudności w nawiązywaniu kontaktów towarzyskich” – mówi.

Pacjenci leczeni z powodu zaburzeń związanych z grami nawiązują kontakty towarzyskie w ramach terapii, Kurihama Medical and Addiction Centre.

Higuchi zwraca również uwagę na gry, które zachęcają graczy do udziału w turniejach i konkursach z nagrodami pieniężnymi. „Wielu moich pacjentów mówi o zarabianiu na życie dzięki graniu w gry”, mówi. „To przekonanie przyczynia się do powstania szerszej patologii.”

Podejście do leczenia osób z zaburzeniami gry on-line skupia się na tym, aby pacjent uznał swoje uzależnienie i ponownie połączył się z rzeczywistością. Higuchi stosuje połączenie terapii poznawczo-behawioralnej, rozwoju umiejętności społecznych oraz programów leczenia podkreślających aktywność fizyczną. Achab wykorzystuje psychoterapię, aby ponownie połączyć pacjentów z samymi sobą, ich celami życiowymi i środowiskiem społecznym.

Do tej pory zadanie klinicystów było utrudnione przez brak konsensusu co do natury stanu, który leczą. Brak jasności co do definicji zaburzeń związanych z grami nie tylko utrudnia opracowanie odpowiedniego leczenia i polityki zdrowia publicznego, ale także stoi na drodze do skutecznego monitorowania i nadzoru,” mówi Higuchi.

Częściowo w celu rozwiązania tego problemu WHO zainicjowało czteroletni proces konsultacji w celu zbadania implikacji gier dla zdrowia publicznego i ustalenia jasnych granic dla „zaburzeń związanych z grami”. Klasyfikacja pochodząca z tych konsultacji została opublikowana w 11. edycji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Powiązanych Problemów Zdrowotnych (ICD-11), standardu klasyfikacji diagnostycznej używanego przez pracowników służby zdrowia, od administratorów szpitali po klinicystów i naukowców.

Zgodnie z ICD-11, diagnoza zaburzeń związanych z grami jest odpowiednia dla osoby, która przez okres co najmniej 12 miesięcy nie kontroluje swoich nawyków związanych z grami, przedkłada gry nad inne zainteresowania i aktywności oraz kontynuuje gry pomimo ich negatywnych konsekwencji.

Decyzja o utworzeniu nowej kategorii diagnostycznej i włączeniu jej do ICD-11 została przyjęta z zadowoleniem przez psychologów i psychiatrów na całym świecie, w tym członków Królewskiego Kolegium Psychiatrów w Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej oraz Wydziału 50 Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego (APA) – wydziału zajmującego się psychologią uzależnień.

Nie wszyscy jednak są zadowoleni. Stowarzyszenia przemysłu gier i niektórych specjalistów zdrowia psychicznego i naukowców argumentowali, że biorąc pod uwagę obecny stan wiedzy na temat wpływu gier na jednostki, włączenie jest przedwczesne, i jest prawdopodobne, aby prowadzić do nadmiernej diagnozy, a także karmienia do moralnej paniki o on-line gry i stygmatyzacji graczy.

Krytycy wysuwający te argumenty powołują się na decyzję APA o wpisaniu „zaburzeń związanych z grami internetowymi” jako „warunku do dalszych badań”, w 2013 roku w Diagnostycznym i Statystycznym Podręczniku Zaburzeń Psychicznych (DSM-5), oznaczeniu oznaczającym, że wymagane są dalsze badania, zanim będzie można je zaakceptować jako ważną kategorię diagnostyczną.

Pozynak z WHO zwraca uwagę, że włączenie zaburzeń związanych z grami do ICD-11 było oparte na wnioskach ekspertów z ponad 20 krajów, a także na dowodach rosnącego zapotrzebowania na leczenie związane z grami internetowymi.

Co do obaw związanych z nadmierną diagnozą i stygmatyzacją, Poznyak jest sceptyczny. „Włączenie zaburzeń związanych z grami do ICD-11 ułatwi właściwą diagnozę i leczenie, a także monitorowanie, nadzór i badania wymagane do uzyskania jaśniejszego obrazu rozpowszechnienia i wpływu tego stanu”, mówi, dodając, że WHO obecnie pracuje z partnerami nad rozwojem opartego na dowodach wywiadu przesiewowego i diagnostycznego, aby wspierać klinicystów.

Według dr Charlesa O’Briena, profesora psychiatrii na University of Pennsylvania i przewodniczącego komitetu APA, który zdecydował się włączyć zaburzenie gier internetowych do DSM-5 pod rubryką „warunek do dalszego badania”, klasyfikacja jest obecnie w trakcie przeglądu.

„Od 2013 roku nastąpiło wiele zmian i mamy możliwość zmiany klasyfikacji zaburzeń, jeśli uznamy to za stosowne”, mówi O’Brien.

Higuchi z zadowoleniem przyjmuje każdy ruch w kierunku jaśniejszej diagnozy, i większego uznania zaburzenia. „Klasyfikacja ICD-11 pomoże w tym”, mówi. Z zadowoleniem przyjmuje również decyzję WHO o opublikowaniu wytycznych dotyczących aktywności fizycznej dla dzieci poniżej 5 roku życia, które zalecają między innymi, aby dzieci w pierwszym roku życia nie spędzały czasu przed ekranem, a w drugim bardzo mało, natomiast dzieci w wieku od 2 do 4 lat powinny spędzać przed ekranem nie więcej niż godzinę dziennie.

„Nadszedł czas, aby ustalić granice”, mówi Higuchi.