Diagnostyka i leczenie zapalenia ścięgna skroniowego – bardzo częstego schorzenia, które często jest mylone z migreną.

W niniejszym artykule opisano bardzo częste schorzenie głowy zwane zapaleniem ścięgna skroniowego1-7, które często jest zapoczątkowane urazem w wyniku wypadku samochodowego i jest skomplikowane diagnostycznie z powodu wewnętrznych i zewnętrznych komponentów stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ) i zgryzu zębów.

W leczeniu bólu diagnostyka jest kluczowa. Maksyma Goethego mówi: „Co się wie, to się widzi”. I odwrotnie, czego się nie wie, tego się nie widzi. Podczas stawiania diagnozy lekarze patrzą na pacjenta przez mentalny filtr. Właściwa i skuteczna diagnoza oraz leczenie urazów szyi i głowy wymaga zarówno wiedzy stomatologicznej jak i medycznej w zakresie zębów, tkanek miękkich i funkcji stawu TM. Jeśli u pacjenta występuje ból stawów szczękowych i ból tkanek miękkich, klinicysta musi określić, które z nich są pierwotne, a które wtórne w procesie diagnostycznym. W szczególności istotne jest, aby najpierw ocenić stan stawu szczękowego oraz jego mięśni i ścięgien, zanim przystąpi się do wyrównywania zębów.

Bolesne miejsca odniesienia Temporal Tendinitis

1. Ból w stawie skroniowym
2. Ból ucha, duszność w uchu
3. Ból oczodołu czasami promieniujący do potylicy i barku
4. Ból górnych i dolnych zębów trzonowych
5. Ból w oku lub w jego pobliżu
6. Ból głowy w skroni bocznej
7. Czasami, ból więzadła żuchwowo-skroniowego

Objawy prodromalne

1. Nudności i/lub wymioty
2. Fotofobia
3. Zaburzenia widzenia

Intensywny, przewlekły ból głowy o wątpliwym pochodzeniu stanowi dylemat zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. Pacjent często skarży się na ból i uczucie bólu nad okiem, za okiem, promieniujące do bocznej skroni nad uchem i do potylicy, czyli tyłu głowy. Ból może promieniować z tyłu głowy do szyi, barku, pleców, a także ramienia i dłoni. Policzek i obszary kości policzkowej mogą być zgłaszane jako spuchnięte wraz z bólem i pulsowaniem. Oko może być obolałe i czuć się tak, jakby gałka oczna próbowała wyskoczyć z panewki. U wielu pacjentów cierpiących z powodu zapalenia ścięgna skroniowego,8-12 może wystąpić ból i pulsowanie ucha, stawu szczękowego, wstawki więzadła stylomandibularnego oraz górnych i dolnych zębów trzonowych. Zakres pionowego otwierania ust może być również ograniczony z powodu przykurczu uszkodzonego ścięgna skroniowego. Inną cechą zapalenia ścięgna kości skroniowej jest to, że niektórzy pacjenci nie są w stanie zamknąć tylnych zębów.1 Problem ten jest najwyraźniej związany z niezdolnością uszkodzonego ścięgna (efekt szynowania) do prawidłowego skurczu z powodu bólu i stanu zapalnego.

Gdy ból głowy jest silny, pacjent często szuka pomocy środków przeciwbólowych lub uspokajających, aby spróbować go uśmierzyć. Często pacjent udaje się do szpitalnego oddziału ratunkowego w godzinach wieczornych, szukając ulgi od bólu. Kiedy badanie jest niejednoznaczne, pacjent jest często traktowany jako klasyczny przypadek migreny. Nie jest niczym niezwykłym, że lekarz przeprowadzający badanie, gdy ma do czynienia z zapaleniem ścięgna skroniowego, podejrzewa migrenowy ból głowy, ponieważ w wywiadzie często pojawiają się objawy prodromalne, silny ból głowy, światłowstręt, nudności i wymioty, gdy ból jest najgorszy. Ból może być półczaszkowy lub dwuczaszkowy w zależności od stopnia urazu lub stopnia zmian zwyrodnieniowych w strefie przyczepu ścięgna. Jednakże, lekarz na ostrym dyżurze prawdopodobnie nie będzie wiedział o zapaleniu ścięgna skroniowego, ani o tym, że jest ono znane w dziedzinie bólu czaszkowo-twarzowego jako „migrenowy naśladowca” (ukuty przez autora w 1983 roku).

Materiały i Metody

Mięsień skroniowy (patrz Rycina 1) jest wachlarzowaty w swoim początku na kości skroniowej czaszki i zajmuje większość powierzchni bocznej. Mięsień jest podzielony na włókna przednie, środkowe i tylne; i zazwyczaj składa się z dwóch wstawek ścięgnistych. Ścięgno krótkie, czyli głowa boczna, przyczepia się do wyrostka rylcowatego kości gnykowej, natomiast ścięgno długie, czyli głowa przyśrodkowa, przyczepia się do podstawy kośćca wstępującego żuchwy. Chociaż oba ścięgna są klinicznie bolesne, w niniejszym opracowaniu skupiono się na ścięgnie krótkim i jego przyczepie na wyrostku rylcowatym oraz jego końcówce (patrz Rycina 2), gdzie dochodzi do powstania tendinozy wstawkowej. Standardem lub protokołem pozwalającym określić, czy pacjent rzeczywiście wykazuje zapalenie ścięgna skroniowego, jest badanie palpacyjne (patrz Rycina 3) przyczepu ścięgna na wyrostku rylcowatym żuchwy. Ucisk powinien zwiększać natężenie bólu odczuwanego przez pacjenta (patrz Rycina 4), a także nasilać natężenie bólu w miejscach odniesienia. Jeżeli prowokacja bólu głowy za pomocą ucisku cyfrowego jest skuteczna, wówczas wykonuje się infiltrację środka znieczulenia miejscowego na powierzchni przyśrodkowej z bardzo wolnym tempem iniekcji, około ½ cm3 na minutę (patrz Rycina 5). Jeśli ból ustąpi podczas znieczulenia, to powolne tempo wstrzykiwania może pomóc w łagodzeniu tego, co prawdopodobnie będzie bolesnym doświadczeniem po iniekcji, jeśli obecna jest tendinoza wstawki. Insertion tendinosis13 oznacza, że istnieje ogniskowa martwica komórkowa i zapalenie ścięgna nie będzie miało zdolności do wyleczenia przy zastosowaniu postępowania nieoperacyjnego.

Jeśli wstrzyknięcie środka znieczulenia miejscowego tymczasowo eliminuje bolesny zespół objawów, wówczas preparat kortyzonu lub sarapiny jest infiltrowany przyśrodkowo do ścięgna. Należy unikać faktycznego wprowadzania igły do pochewki ścięgna, ponieważ będzie to bardzo bolesne doświadczenie dla pacjenta i spowoduje nasilenie zaostrzenia po iniekcji, które może być skutkiem wstrzyknięcia. Jeśli ból stawu skroniowego i/lub więzadła stylomandibularnego jest obecny przed wstrzyknięciem, a po zastosowaniu blokady ulega przynajmniej czasowej remisji, oznacza to, że przykurczone ścięgno skroniowe obciąża staw skroniowy i więzadło stylomandibularne. Efekt obciążenia spowodował ból w tych obszarach i mogą one być po prostu wtórnie reaktywnymi miejscami, a nie pierwotnymi miejscami urazu.

Nie należy podejmować próby wyrównania w tym momencie, dopóki objawy bólowe nie ustąpią i nie udowodnimy, że uzębienie jest pierwotną etiologią. Udowodnienie tego może być trudne, ponieważ może występować pierwotny problem ze stawem skroniowo-żuchwowym, pierwotny problem ze ścięgnem skroniowym, etc.; uporządkowanie objawów może okazać się wyzwaniem nawet dla najbardziej doświadczonego diagnosty. Jeśli ktoś wyrówna pierwotny problem ścięgna skroniowego powstały w wyniku urazu powypadkowego lub innego zdarzenia urazowego, wówczas usunie szkliwo, którego pacjent może potrzebować, gdy ból związany z zapaleniem ścięgna skroniowego zostanie rozwiązany.

Jeśli zapalenie ścięgna skroniowego okaże się stanem pierwotnym, a wielokrotne iniekcje znieczulenia miejscowego i kortyzonu lub sarapiny nie rozwiążą tego stanu, wówczas zabieg chirurgiczny może być wskazany w celu rozwiązania kompleksu bólu odczuwanego przez pacjenta. Metoda chirurgiczna opracowana przez autora w 1983 roku i zatwierdzona przez American Medical Association w 1986 roku,14 polega na wykorzystaniu termoneurolizy o częstotliwości radiowej (RFTN) – metody wykorzystującej fale radiowe, podobnej w teorii do elektrochirurgii stomatologicznej. RFTN ma dwudziestopięcioletnią historię niekwestionowanego sukcesu w medycynie stomatologicznej i ponad pięćdziesięcioletnią w medycynie.11-18

Technika

Pacjent jest znieczulany doustnie środkiem znieczulenia miejscowego przy ścięgnie skroniowym, a następnie, wykorzystując monitorowanie fluoroskopowe, sonda lub igła o częstotliwości radiowej (patrz Ryc. 6) jest wprowadzana do wierzchołka wyrostka rylcowatego. Po ustaleniu bezpiecznego położenia sondy bez bodźców czuciowych ani ruchowych (patrz Rycina 7), sonda lub igła jest aktywowana i tworzona jest zmiana RFTN. Pacjent jest następnie zwalniany do kontroli pooperacyjnej następnego dnia w celu oceny korzyści z zabiegu RFTN. Jeśli to możliwe, pacjent powinien być widziany dwa tygodnie później w celu oceny stawu skroniowego i zgryzu, aby upewnić się, że „normalny status” został osiągnięty dla pacjenta.

Wnioski

Stan opisany jako zapalenie ścięgna skroniowego został odkryty przez tego autora w latach 1982-1983, a procedura RFTN została opracowana w latach 1983-1984. Od czasu pierwszej publikacji na temat zapalenia ścięgna kości skroniowej w 1983 roku, wiele przypadków zapalenia ścięgna kości skroniowej zostało zdiagnozowanych i leczonych zarówno niechirurgicznie jak i chirurgicznie przez stomatologów i lekarzy, co zaowocowało sukcesami. Autor ma nadzieję, że niniejsze opracowanie zachęci stomatologa do rozważenia możliwości wystąpienia zapalenia ścięgna skroniowego w przypadku bólu zęba, który może być bólem pochodzenia odropodobnego, a nie pierwotnym schorzeniem stomatologicznym. Nic nie jest bardziej frustrujące niż wykonanie zabiegu kanałowego na zębie trzonowym, który w rzeczywistości jest miejscem bólu spowodowanego zapaleniem ścięgna skroniowego.

Źródła

• 1. Ernest III, EA. Temporomandibular Joint & Craniofacial Pain-An Orthopedic & Neurological Approach to Diagnosis and Management, 1st Edition. 1982. p 114,
• 2. Ernest III, EA, et al. Three Disorders that Frequently Cause TMJ Pain: TMJ Disorders; Temporal Tendinitis; The Ernest Syndrome. J Neur Orthop Med Surg. July 1986, 7(2):189-191.
• 3. Ernest III, EA. The Ernest Syndrome-An Insertion Tendinosis of The Stylomandibular ligament. J of Neuro Orthop Med Surg. Dec. 1988. 9(2):116-120.
• 4. Ernest III, EA. Temporomandibular Joint Pain Treated by Neurosurgical instrumentation. J Neuro Orthop Med Surg. Dec.1988. 9(2).
• 5. Ernest III, EA. Percutaneous Thermal Lesioning of the TMJ Posterior-Superior Disc Ligament. J Neur Orthoped Med Surg. Dec. 1988. 9(4):111-115.
• 6. Ernest III, EA. Meningioma of the Cervical Spinal Cord Mimicking TMJ Complaints J Neur Orthoped Med Surg, Vol. 0, Issue 4, Dec. 88.
• 7. Ernest III, EA. The Orthopedic Influence of the TMJ Apparatus in Whiplash:Report of a Case. Gen Dent. Mar-Apr 1979. 27(2):62-64.
• 8. Ernest III, EA, Martinez M, Rydzewski D, and Salter EG. Photomicroscopic Evidence of Insertion Tendinosis: The Etiologic Factor in Pain for Temporal Tendinitis, J Prost Dent. Jan 1991. 65(1).
• 9. Ernest III, EA. Temporal tendinitis: A Painful Disorder That Mimics Migraine Headache. J Neur Orthoped Med Surg. 1987. 8:159-167.
• 10. Ernest III, EA. Temporal tendinitis-The Migraine Mimic, Brochure, Ernest Publications. 1987.
• 11. Schmidt JE., Temporal tendonitis. Cumulative Supplement Attorney’s Dictionary of Medicine and Word Finder. 1987. Vol. 4. pp 4-5.
• 12. Blume HG. Greater Occipital Nerve Block: Methodology of Diagnosis & treatment of Cervicogenic Headaches; An International Authoritative Determination. pp. 30-56; w Ernest III, EA. Ernest Syndrome and Temporal tendonitis. Biuletyn Naukowy. Dec 1997. 2(6).
• 13. Jannetta P (profesor neurochirurgii, Allegheny General Hospital, West Penn Allegheny Heath System). Strona internetowa, „Nasz obszar zainteresowania”: (1) Ból twarzy (Neuralgia twarzy i inne zaburzenia o podobnych objawach: Syndrom Ernesta; Zapalenie ścięgna skroniowego). http://www.wpahs.org/agh/neuro/jannetta/Facepain.htm. Ostatnia wizyta 5/22/06.
• 14. American Medical Association Letter. May 1986. Przegląd diagnostyki dla zespołu Ernesta. CPT Section, Ernest Syndrome and Surgical method by RFTN-CPT Code 64600. przypisany maj 1986 (Radiologic Monitoring use 64610).
• 15. CHAMPVA Policy Manual. Radiofrekwencja więzadła stylomandibularnego w zespole Ernesta. Władza 38 USC 1713:38, CFR 17.270(a) Władza pokrewna 32CFR 199.4(c). Kody CPT 64500-64610, grudzień 1986. (Określenie wymagane od dr Edwina Ernesta).
• 16. Ernest III, EA. Splenius Capitus Muscle Syndrome Brochure, Diagnosis and Treatment with RFTN. Ernest Publications. 1988.
• 17. Schaerer JP. Ernest Syndrome and Temporal Tendinitis, Radiofrequency Thermoneurolysis. Personal Communication. 1987.
• 18. Schaerer JP. Radiofrequency Facet Denervation in Treating Headaches Associated With Chronic Neck Pain. J Cranio Pract. 1983. Vol. 1. pp 77-81.

.