Diagnose en behandeling van temporale tendinitis-een zeer veel voorkomende aandoening die vaak wordt aangezien voor migraine.

Dit artikel beschrijft een zeer veel voorkomende hoofdpijnaandoening die temporale tendinitis1-7 wordt genoemd en die vaak ontstaat door een trauma van een auto-ongeluk en diagnostisch wordt bemoeilijkt door de intrinsieke en extrinsieke componenten van het temporomandibulaire gewricht (TMJ) en de tandocclusie.

In de pijnbestrijding is de diagnose de sleutel. Goethe’s stelregel luidt: “Wat men weet, ziet men.” Omgekeerd, wat men niet weet, ziet men niet. Bij het stellen van een diagnose kijken artsen door een mentale filter wanneer ze naar de patiënt kijken. Voor een juiste en effectieve diagnose en behandeling van nek- en hoofdletsel is zowel tandheelkundige als medische kennis nodig op het gebied van tanden, weke delen en TM-gewrichtsfunctie. Als de patiënt pijn in het kaakgewricht en pijn in de weke delen heeft, moet de clinicus in de diagnostische stroom bepalen wat primair en wat secundair is. Het is met name van cruciaal belang om eerst de conditie van het kaakgewricht en de bijbehorende spieren en pezen te beoordelen alvorens over te gaan tot het in evenwicht brengen van het gebit.

Pijnverwijsplaatsen van Temporale Tendinitis

1. Pijn aan TM-gewricht
2. Oorpijn, benauwdheid in oor
3. Retro-orbitale pijn soms uitstralend naar achterhoofd en schouder
4. Pijn aan boven- en onderkiezen
5. Pijn aan of nabij het oog
6. Laterale tempelhoofdpijn
7. Soms, pijn aan de stylomandibulaire ligamenten

Prodromale symptomen

1. Nausea en/of braken
2. Fotofobie
3. Visuele stoornissen

Intense, chronische hoofdpijn van twijfelachtige oorsprong is een dilemma geweest voor zowel patiënten als artsen. De patiënt klaagt vaak over pijn en een pijnlijk gevoel boven het oog, achter het oog, uitstralend naar de slaap aan de zijkant over het oor, en naar het achterhoofd, of de achterkant van het hoofd. De pijn kan uitstralen van de achterkant van het hoofd naar de nek, de schouder, de rug, en ook naar de arm en de hand. De wang en het jukbeen kunnen gezwollen zijn, samen met pijn en kloppen. Het oog kan pijnlijk aanvoelen en aanvoelen alsof de oogbal uit de oogkas probeert te springen. Bij veel patiënten die lijden aan temporale tendonitis,8-12 kunnen het oor, het kaakgewricht, de aanhechting van het ligamentum stylomandibularis, en de bovenste en onderste molaren pijn doen en kloppen. De verticale opening van de mond kan ook beperkt zijn als gevolg van de contractuur van de beschadigde temporale pees. Een ander kenmerk van temporale tendinitis wordt gezien bij sommige patiënten die niet in staat lijken de achterste kiezen op elkaar te sluiten.1 Dit probleem is kennelijk gerelateerd aan het onvermogen van de beschadigde pees (spalkeffect) om goed samen te trekken als gevolg van pijn en ontsteking.

Wanneer de hoofdpijn hevig is, zal de patiënt vaak de hulp inroepen van analgetica en of sedativa om te proberen de hoofdpijn weg te slapen. Vaak gaat de patiënt in de avonduren naar de eerste hulp van een ziekenhuis op zoek naar verlichting van de pijn. Wanneer het onderzoek geen uitsluitsel geeft, wordt de patiënt vaak behandeld als een klassiek geval van migraine. Het is niet ongebruikelijk dat de onderzoekende arts, wanneer hij geconfronteerd wordt met een temporale tendonitis, migrainehoofdpijn vermoedt omdat de voorgeschiedenis vaak een prodromale ervaring, ernstige hoofdpijn, fotofobie, misselijkheid en braken omvat wanneer de pijn het hevigst is. De pijn kan hemicraniaal of bicraniaal zijn, afhankelijk van de graad van verwonding of de graad van degeneratieve verandering aan de peesaanhechtingszone. De E.R. arts zal echter waarschijnlijk niet op de hoogte zijn van temporale tendinitis, noch zal hij weten dat het in het Craniofaciale pijnveld bekend staat als “de Migraine Mimic” (bedacht door de auteur in 1983).

Materialen en Methoden

De temporale spier (zie Figuur 1) is waaiervormig bij zijn oorsprong op het slaapbeen van de schedel en beslaat het grootste deel van het laterale oppervlak. De spier is verdeeld in anterieure, middelste en posterieure vezels; en is typisch samengesteld uit twee peesaanhechtingen. De korte pees, of laterale kop, insereert op de processus coronoideus, terwijl de lange pees, of mediale kop, insereert aan de basis van de opgaande ramus van de onderkaak. Hoewel beide pezen klinische pijnpunten zijn, ligt de nadruk in dit artikel op de korte pees en de aanhechting aan de processus coronoideus en de punt (zie Figuur 2) waar de insertie tendinose optreedt. De standaard of het protocol om te bepalen of de patiënt werkelijk een temporale tendinitis vertoont, is het palperen (zie Figuur 3) van de aanhechting van de pees aan het processus coronoideus van de onderkaak. Druk zou de intensiteit van de pijn van de patiënt moeten verhogen (zie Figuur 4), en zou ook de referentieplaatsen in pijnintensiteit moeten verergeren. Als de provocatie van de hoofdpijn met digitale druk succesvol is, dan wordt de infiltratie van het lokale verdovingsmiddel aan het mediale oppervlak bewerkstelligd met een zeer langzame injectiesnelheid, ongeveer ½ cc per minuut (zie figuur 5). Indien de pijn verdwijnt terwijl de patiënt verdoofd is, dan kan de langzame injectiesnelheid helpen om wat waarschijnlijk een pijnlijke flare-ervaring na de injectie zal zijn, te verzachten indien er insertie tendinose aanwezig is. Insertie tendinose13 betekent dat er cellulaire focale necrose is en dat de tendinitis niet in staat zal zijn om te genezen met niet-chirurgische behandeling.

Als de injectie van lokaal anestheticum tijdelijk het pijnlijke complex van symptomen elimineert, dan wordt een cortisone preparaat of sarapine injecteerbaar mediaal aan de pees geïnfiltreerd. Vermijd het daadwerkelijk inbrengen van de naald in de peesschede, aangezien dit een zeer pijnlijke ervaring voor de patiënt zal zijn en een eventuele opflakkering na de injectie als gevolg van de injectie zal verergeren. Als de pijn in het kaakgewricht en/of het ligamentum stylomandibularis vóór de injectie aanwezig was, maar door de blokkade ten minste tijdelijk is verdwenen, dan heeft de verkrampte temporale pees het kaakgewricht en het ligamentum stylomandibularis belast. Het belastingseffect heeft pijn in deze gebieden veroorzaakt en zijn misschien eerder secundaire reactieve plaatsen dan primaire plaatsen van letsel.

Probeer op dit punt niet te equilibreren totdat de pijnlijke symptomen zijn afgenomen en u hebt bewezen dat het gebit de primaire etiologie is. Het kan moeilijk zijn dit te bewijzen omdat er een primair probleem kan zijn met het TM-gewricht, een primair probleem met de temporale pees, enz; het kan zelfs voor de meest ervaren diagnosticus een uitdaging zijn de symptomen uit te zoeken. Als men een primair temporaalpeesprobleem, ontstaan door een auto-ongeluk of een ander trauma-incident, in evenwicht brengt, dan heeft men het glazuur verwijderd dat de patiënt wellicht nodig heeft als de pijn van de temporale tendinitis is opgelost.

Als de temporale tendinitis de primaire aandoening blijkt te zijn, en herhaalde injecties met plaatselijke verdoving en cortisone of sarapine de aandoening niet oplossen, dan kan een operatie zeer wel geïndiceerd zijn om het pijncomplex van de patiënt op te lossen. De chirurgische methode die door de auteur in 1983 werd ontwikkeld en door de American Medical Association in 1986 werd goedgekeurd,14 omvat het gebruik van radiofrequente thermoneurolyse (RFTN) – een radiogolf die in theorie vergelijkbaar is met tandheelkundige elektrochirurgie. RFTN heeft een vijfentwintigjarige geschiedenis van ongeëvenaard succes in de tandheelkunde en meer dan vijftig jaar van succes in de geneeskunde.11-18

Techniek

De patiënt wordt intra-oraal verdoofd met plaatselijke verdoving bij de temporale pees en, gebruikmakend van fluoroscopische controle, wordt de radiofrequente sonde of naald (zie Figuur 6) naar de punt van het processus coronoideus gebracht. Nadat is vastgesteld dat de sonde veilig gepositioneerd is zonder sensorische of motorische stimulus (zie figuur 7), wordt de sonde of naald geactiveerd en wordt een RFTN-laesie gecreëerd. De patiënt wordt dan vrijgelaten om de volgende dag postoperatief te worden gezien om het voordeel van de RFTN procedure te evalueren. Indien mogelijk moet de patiënt twee weken later worden teruggezien om het TM-gewricht en de occlusie van het gebit te evalueren om er zeker van te zijn dat de patiënt een “normale status” heeft bereikt.

Conclusie

De aandoening die wordt beschreven als temporale tendinitis werd door deze auteur ontdekt in 1982-1983, en de RFTN procedure werd ontwikkeld in 1983-1984. Sinds de eerste publicatie van temporale tendinitis in 1983, zijn vele gevallen van temporale tendinitis gediagnosticeerd en behandeld, zowel niet-chirurgisch als chirurgisch door tandartsen en artsen, met de nodige successen. Het is de hoop van de auteur dat dit artikel de tandarts zal aanmoedigen om temporale tendinitis in overweging te nemen wanneer hij geconfronteerd wordt met tandpijn die eerder een verwijzende pijn kan zijn dan een primaire tandaandoening. Niets is frustrerender dan een wortelkanaalbehandeling uit te voeren op een kies die eigenlijk een doorverwezen pijnplek is van temporale tendinitis.

Bronnen

• 1. Ernest III, EA. Temporomandibular Joint & Craniofacial Pain-An Orthopedic & Neurological Approach to Diagnosis and Management, 1st Edition. 1982. p 114,
• 2. Ernest III, EA, et al. Three Disorders that Frequently Cause TMJ Pain: TMJ Disorders; Temporal Tendinitis; The Ernest Syndrome. J Neur Orthop Med Surg. Juli 1986, 7(2):189-191.
• 3. Ernest III, EA. The Ernest Syndrome-An Insertion Tendinosis of The Stylomandibular ligament. J of Neuro Orthop Med Surg. Dec. 1988. 9(2):116-120.
• 4. Ernest III, EA. Temporomandibular Joint Pain Behandeld door Neurochirurgische instrumentatie. J Neuro Orthop Med Surg. Dec.1988. 9(2).
• 5. Ernest III, EA. Percutane thermische laesie van het TMJ Posterior-Superior Disc Ligament. J Neur Orthoped Med Surg. Dec. 1988. 9(4):111-115.
• 6. Ernest III, EA. Meningioom van het Cervicale Ruggenmerg Mimicking TMJ Complaints J Neur Orthoped Med Surg, Vol. 0, Issue 4, Dec. 88.
• 7. Ernest III, EA. The Orthopedic Influence of the TMJ Apparatus in Whiplash:Report of a Case. Gen Dent. Mar-Apr 1979. 27(2):62-64.
• 8. Ernest III, EA, Martinez M, Rydzewski D, and Salter EG. Photomicroscopic Evidence of Insertion Tendinosis: The Etiologic Factor in Pain for Temporal Tendinitis, J Prost Dent. Jan 1991. 65(1).
• 9. Ernest III, EA. Temporale tendinitis: A Painful Disorder That Mimics Migraine Headache. J Neur Orthoped Med Surg. 1987. 8:159-167.
• 10. Ernest III, EA. Temporal tendinitis-The Migraine Mimic, Brochure, Ernest Publications. 1987.
• 11. Schmidt JE., Temporale tendinitis. Cumulative Supplement Attorney’s Dictionary of Medicine and Word Finder. 1987. Vol. 4. pp 4-5.
• 12. Blume HG. Greater Occipital Nerve Block: Methodology of Diagnosis & treatment of Cervicogenic Headaches; An International Authoritative Determination. pp. 30-56; in Ernest III, EA. Ernest Syndroom en Temporale tendonitis. Wetenschappelijke Nieuwsbrief. Dec 1997. 2(6).
• 13. Jannetta P (hoogleraar neurochirurgie, Allegheny General Hospital, West Penn Allegheny Heath System). Web-site, “Ons aandachtsgebied”: (1) Aangezichtspijn (gezichtsneuralgie en andere aandoeningen met gelijkaardige symptomen: Ernest Syndroom; Temporale tendonitis). http://www.wpahs.org/agh/neuro/jannetta/Facepain.htm. Laatst bezocht op 22/05/06.
• 14. Amerikaanse Medische Vereniging Brief. Mei 1986. Herziening van Diagnose voor Ernest Syndroom. CPT Sectie, Ernest Syndroom en Chirurgische methode door RFTN-CPT Code 64600. toegewezen mei 1986 (Radiologische Monitoring gebruik 64610).
• 15. CHAMPVA Beleidshandboek. Stylomandibulair Ligament Radiofrequentie voor Ernest-syndroom. Autoriteit 38 USC 1713:38, CFR 17.270(a) Verwante autoriteit 32CFR 199.4(c). CPT-codes 64500-64610, dec. 1986. (Determinatie aangevraagd bij Dr Edwin Ernest).
• 16. Ernest III, EA. Splenius Capitus Muscle Syndrome Brochure, Diagnosis and Treatment with RFTN. Ernest Publications. 1988.
• 17. Schaerer JP. Ernest Syndrome and Temporal Tendinitis, Radiofrequency Thermoneurolysis. Persoonlijke mededeling. 1987.
• 18. Schaerer JP. Radiofrequency Facet Denervation in Treating Headaches Associated With Chronic Neck Pain. J Cranio Pract. 1983. Vol. 1. pp 77-81.