Inleiding

Totale proctocolectomie (TPC) met ileale pouch anale anastomose (IPAA) werd voor het eerst beschreven in 1978 (1). Sindsdien wordt deze procedure als eerste keus toegepast bij patiënten met colitis ulcerosa (UC) en familiaire adenomateuze polyposis (FAP). Laparoscopisch geassisteerde TPC met IPAA wordt sinds het begin van de jaren 2000 toegepast (2). Verschillende rapporten hebben aangetoond dat laparoscopische operaties uitvoerbaar en veilig zijn, met een kortere postoperatieve ziekenhuisopnameduur, een beter cosmetisch resultaat, minder intra-abdominale adhesies en minder wondcomplicaties (3-5).

Laparoscopisch geassisteerde TPC met IPAA heeft geleidelijk aan acceptatie gewonnen. Geniete ileale J pouch-anale anastomose is de voorkeurstechniek vanwege de efficiëntie en het goede functionele resultaat op lange termijn (6). Wij hebben sinds 2010 laparoscopisch geassisteerde TPC met IPAA toegepast voor de behandeling van UC en FAP. De meeste van onze patiënten ondergingen een procedure in twee fasen, terwijl patiënten met acute ernstige UC een procedure in drie fasen ondergingen. Hier presenteren we onze huidige techniek en ervaring van laparoscopisch-geassisteerde TPC met IPAA gevolgd in ons centrum.

Patiëntenselectie en workup

Laparoscopisch-geassisteerde TPC met IPAA is een chirurgische procedure van eerste keuze geworden voor UC-patiënten die chirurgie en FAP nodig hebben. De chirurgische strategie voor UC-patiënten hangt af van de vraag of het electieve gevallen of spoedgevallen zijn (7).

IPAA kan worden uitgevoerd als een één-, twee- of driefasenprocedure. In electieve gevallen wordt de procedure uitgevoerd in twee of één fase (pouchconstructie zonder divergerende ileostomie). In onze praktijk geven wij de voorkeur aan een procedure in twee fasen als standaardprocedure. Een herstellende proctocolectomie met een IPAA en divergerende lus-ileostomie is de eerste fase, terwijl het terugdraaien van de lus-ileostomie de tweede fase is.

Patiënten met acute ernstige colitis die in slechte algemene conditie verkeren en/of de bijwerkingen ondervinden van corticosteroïden of immunomodulatoren moeten leiden tot een procedure in drie fasen. Een totale colectomie met eind-ileostomie gaat vooraf aan de pouch-procedure als eerste stap in de drietrapsbenadering. Een restauratieve proctectectomie ongeveer 3-6 maanden later met voltooide proctectomie, IPAA en diverterende lus ileostomie is de tweede fase gevolgd door omkering van de ileostomie als de laatste fase.

Pre-operatieve voorbereiding

Een multidisciplinaire aanpak tussen de gastro-enterologen en chirurgen is essentieel als de patiënt een diagnose van UC heeft.

De medische toestand van de patiënt moet voor de operatie worden geoptimaliseerd door anemie, coagulopathie, hypovolemie, elektrolyten- of zuur-base onevenwichtigheden, en eventuele voedingstekorten te corrigeren. Corticosteroïden moeten indien mogelijk worden afgebouwd. Als prednisolon van 20 mg per dag of een gelijkwaardig middel gedurende meer dan zes weken voor de operatie niet wordt gespeend, moet de aanleg van de pouch tot een tweede fase worden uitgesteld (7).

De tolerantie van de patiënt voor langdurige algehele anesthesie moet worden beoordeeld. Alle patiënten kregen een oraal mechanisch darmpreparaat. De patiënten werden preoperatief behandeld met een enkele dosis breedspectrum intraveneuze antibiotica.

Voorkeurkaart voor apparatuur

Veelgebruikte laparoscopische instrumenten:

• Video camera unit;
• Lichtbron;
• CO2 insufflator;
• 30-graden laparoscoop (5 of 10 mm);
• Suctie/irrigator;
• Veressennaald;
• Schaar met cautery hulpstuk;
• Babcock grijpers;
• Atraumatische darmgreep grijpers;
• Cirkelvormig nietapparaat;
• Laparoscopisch lineair nietapparaat;
• Hem-O-Lock;
• LigaSure (optioneel);
• 5-mm harmonische scalpel.

Procedure

Patiëntpositie en kameropstelling

Patiënt ligt in Trendelenburg met lage lithotomie, beide armen naast de patiënt en ingestopt, benen in Allen stijgbeugels zodanig dat de dijen op gelijke hoogte met de buik liggen. Tijdens de operatie zijn brede positiezwaaien en steile hellingen van de operatietafel nodig om het operatieveld goed te kunnen belichten. Let op de positie van de benen om letsel aan de peroneuszenuwen en ander drukgerelateerd letsel te voorkomen.

Twee monitoren worden het best aan beide zijden van de patiënt geplaatst. De positie van de chirurg moet ergonomisch worden gewijzigd, afhankelijk van de dissectie van afzonderlijke segmenten van het colon. De sleutel tot de juiste positie van de chirurg is het behouden van een parallel zicht met de laparoscoop, de werkinstrumenten en de monitoren.

Poortplaatsing

Pneumoperitoneum wordt tot stand gebracht met Veress naald en 10-mm poort wordt ingebracht via supraumbilical na inductie van anesthesie. De 30-graden laparoscoop wordt via de 10-mm trocar ingebracht. De 12-mm werkpoort wordt ingebracht via de rectus abdominisspier in het rechter onderkwadrant (de plaats voor de ileostomie, geïdentificeerd vóór de insufflaties). De 5-mm poorten worden ingebracht in het rechter bovenkwadrant, linker bovenkwadrant en linker onderkwadrant in het midden van de claviculaire lijn (figuur 1). De intra-abdominale druk is ingesteld op 12 mmHg en de flow op 10 L/min.

Figuur 1 Plaatsing van de poorten.

Operatieve stappen

Er zijn vijf hoofdfasen in de operatie. De eerste fase bestaat uit de mobilisatie van het rectum, het sigmoïd colon en de doorsnijding van het rectum tot aan de bekkenbodem. De tweede fase bestaat uit de mobilisatie van het colon descendens, de miltaire flexie en de linker helft van het colon transversus. De derde fase bestaat uit het mobiliseren van de terminale ileum, de blindedarm, het colon ascendens, de leverflexuur en de rechterhelft van het colon transversus en het verlengen van de mesenteriumwortel. De vierde fase bestaat uit monsterextractie en het maken van een ileale J-pouch buiten de buik, terugkeer naar laparoscopie en anastomose van de ileale pouch naar de anus. Vijfde fase is constructie van ileostomie.

Mobilisatie en deling van het sigmoïd colon en rectum

De primaire opererende chirurg staat aan de rechterkant van de patiënt, met de camera chirurg en assistent-chirurg staan aan de linkerkant van de patiënt. In steile Trendelenburg positie worden kleine darmlussen gravitair gemigreerd naar de bovenbuik en het sacrale promontorium wordt geïdentificeerd. Bij vrouwelijke patiënten kan de baarmoeder aan de onderste voorste buikwand worden opgehangen met een hechtdraad die door het lichaam van de baarmoeder gaat en over de buikwand naar buiten wordt gebracht, net boven de schaambeenverbinding.

Met het terugtrekken van het sigmoïd colon cephalad en mediaal, wordt de peritoneale incisie vervolgens distaal verlengd tot het midrectum, waarbij de presacrale ruimte wordt binnengegaan. De presacrale ruimte wordt ontwikkeld door de fijne verklevingen te scheiden en er moet voor worden gezorgd dat de hypogastrische zenuwen en beide urineleiders worden beschermd. Vervolgens wordt de mobilisatie uitgevoerd in het avasculaire vlak achter de mesenterische vaten. De superieure hemorroïdale en sigmoïdale vaten worden geïsoleerd en verdeeld tussen Hemolock clips (figuur 2). Aangezien de ziekte niet kwaadaardig is, is het niet nodig de wortel van de arteria mesenterica inferior vrij te maken, die de superhypogastrische zenuw kan beschadigen (8).

Figuur 2 Superior hemorrhoidal en sigmoid vaten worden geïsoleerd en verdeeld tussen clips.

Na vaatligatie gaat de dissectie verder door de presacrale ruimte in dit avasculaire vlak in de richting van de bekkenbodem, wat vergelijkbaar is met totale mesorectale excisie (TME) (figuur 3). De dissectie gaat lateraal verder aan beide zijden tot ze posterior een presacraal vlak ontwikkelt (figuren 4,5). Tijdens de posterieure en laterale dissectie moet erop worden gelet dat de inferieure hypogastrische zenuwen op de zijwand van het bekken niet worden verwond. Anterieure dissectie wordt begonnen posterior van fascia Denonvilliers (figuur 6) (9). Wees voorzichtig om letsel aan zaadblaasjes en neurovasculaire bundel (NVB) te voorkomen.

Figuur 3 Presacrale ruimte dissectie in de richting van de bekkenbodem, die vergelijkbaar is met TME. TME, totale mesorectale excisie.

Figuur 4 Dissectie van de rechter laterale zijde van het rectale mesenterium.

Figuur 5 Mobilisatie linker- (A) en rechterzijde (B) van het rectum.

Figuur 6 Anterieure mobilisatie van het rectum.

De mobilisatie gaat verder tot op de bekkenbodem (Figuur 7). Het rectum wordt vervolgens ter hoogte van de bekkenbodem doorgesneden met een reticulerend endoscopisch lineair nietapparaat van 60 mm (afbeelding 8). Een adequate distale marge van ongeveer 2 cm boven de dentaatlijn wordt bevestigd door digitaal onderzoek, dat wordt uitgevoerd om de plaats van de distale nietjeslijn te bevestigen na plaatsing van het nietapparaat en vóór de deling van de darm (afbeelding 9).

Afbeelding 7 Aanzicht van het rectum na mobilisatie.

Afbeelding 8 Distaal rectum verdeeld door EC60A.

Afbeelding 9 Rectale stomp na lage deling.

Mobilisatie van descending colon, splenic flexure en linker helft van transverse colon

Na mobilisatie van het sigmoïd colon en het rectum, begint de chirurg met de linker colectomie staande aan de rechterzijde van de patiënt. De camera-chirurg staat links van de chirurg en de assistent-chirurg tussen de benen van de patiënt. De patiënt wordt met de linkerzijde naar boven gedraaid en de lussen van de dunne darm worden met de atraumatische darmgrijpers naar de rechterzijde van de buikholte geveegd.

Het mesenterium van het rectosigmoïd wordt opgerekt naar het kwadrant linksonder, het mesenterium van het colon descendent wordt opgerekt naar het kwadrant linksboven. Het mesenterium van de neergaande dikke darm wordt lateraal van de inferieure mesenteriale vene (IMV) ingesneden (figuur 10). De linker colonvaten worden geïsoleerd en verdeeld tussen Hemolock-clips. Maak het vlak tussen mesocolon en linker Gerota’s fascia vrij om het mesenterium van de linker dikke darm te mobiliseren. Mobiliseer het linker colon omhoog langs de fascia van Toldt tot aan de inferieure rand van de pancreas en leg vervolgens het lichaam en de staart van de pancreas bloot (figuur 11). Tijdens de fase wordt de dissectie uitgevoerd van mediaal naar lateraal en van beneden naar boven. Zorg ervoor dat de gonadale vaten en de linker ureter worden beschermd. De laterale aanhechtingen van het neergaande colon worden verdeeld met een ultrasone schaar, totdat de flexie van de milt is gemobiliseerd (figuur 12).

Figuur 10 Het mesenterium van het neergaande colon ingesneden.

Figuur 11 Mobilisatie van het mesenterium van het transversale colon.

Figuur 12 Mobilisatie van de buiging van de milt.

De assistent pakt het grote omentum vast, superieur aan het distale transversale colon, en trekt het naar links opwaarts terug. De chirurg dissecteert het omentum met de contourtractie en gaat de grote zak binnen. De dissectie wordt dan voortgezet in de richting van de buiging van de milt (figuur 13). De linker helft van het transversale colon wordt gemobiliseerd, waarbij het grote omentum wordt meegenomen en de gastroepiploïsche arcade wordt beschermd.

Figuur 13 Opdeling van het grote omentum.

Mobilisatie van het rechter colon en het terminale ileum

Nadat de splenic flexure en de linker helft van het transversale colon waren gemobiliseerd (Figuur 14), verplaatste de chirurg zich naar de linkerzijde van de patiënt, de camerachirurg tussen de benen van de patiënt en een assistent-chirurg aan de rechterzijde van de patiënt. De operatietafel wordt met de rechterzijde naar boven gekanteld en het hoofd laag gehouden. De lussen van de dunne darm worden naar de linkerzijde van de buikholte geveegd.

Figuur 14 Aanzicht na mobilisatie van de splenic flexure.

De dissectie begint met het openen van het peritoneum van het rechter mesocolon. Van mediale naar laterale richting, creëert een vlak tussen mesocolon en rechts Gerota’s fascia. Terwijl de ileocolische pedikel wordt gemobiliseerd, wordt de fascia van Toldt zorgvuldig beschermd op het retroperitoneum, waardoor de ureter, het duodenum en de retroperitoneale structuren worden beschermd (Figuur 15). De dissectie wordt uitgevoerd met behulp van ultracisie. De ileocolische vaten worden geïsoleerd en verdeeld tussen Hemolock clips (Figuur 16).

Figuur 15 Het blootleggen van het chirurgische vlak van de rechter Toldt’s fascia.

Figuur 16 Mobilisatie van de ileocolische vaten.

Daarna wordt de peritoneale incisie superieur verlengd in de richting van het transversale colon, en vervolgens gaat de dissectie verder langs het transversale colon inferior. De middelste colische vaten en de rechter colische vaten worden dan zorgvuldig gemobiliseerd en verdeeld (figuur 17). De wortel van het mesenterium van de dunne darm wordt voldoende gemobiliseerd, zodat de distale ileumlus zonder spanning tot aan de bekkenbodem reikt.

Figuur 17 Mobilisatie van de middelste en rechter colische vaten.

Nadat het colon aan de mediale zijde is bevrijd van de peritoneale aanhechtingen, gaat de dissectie verder langs de witte lijn van Toldt, te beginnen bij het cecum tot aan de hepatische flexuur en vervolgens de rechter helft van het transversale colon.

Specimen extractie, creatie van ileale pouch en pouch anale anastomosis

Na mobilisatie van het gehele colorectum, in deze fase, verkiezen we een 5-cm ventrale middellijn incisie in de buikholte. Plaats een plastic schede in de abdominale incisie om de wond te beschermen. Vervolgens wordt het TPC specimen geëxtraheerd, en voldoende lengte van het distale ileum wordt naar buiten gebracht.

De voor IPAA gebruikte pouch ontwerpen omvatten J, S, of W type. De J-pouch wordt het meest gebruikt, vanwege de goede functionele resultaten en de eenvoudiger te construeren (7). Een J-pouch wordt gemaakt van de laatste 40 tot 50 cm van de dunne darm op een standaardmanier. Het distale ileum segment wordt in twee segmenten gevouwen. Op de top van de pouch wordt een enterotomie van 1 cm in de lengterichting gemaakt. Een zij-aan-zij anastomose van de twee segmenten van het ileum wordt uitgevoerd door twee lineaire GIA nietmachines van 100 mm te gebruiken (figuur 18). De blinde lus van de J-pouch wordt gesloten door een ander lineair nietapparaat en vervolgens dichtgenaaid met 3/0 resorbeerbare hechtingen.

Figuur 18 Het toepassen van lineair nietapparaat GIA 100 om ileale pouch te creëren.

De binnenkant van de pouch wordt geïnspecteerd en cauterisatie of hechtingen op de nietapparaatlijn worden gebruikt om volledige hemostase te bereiken. Insufflatie met zoutoplossing wordt uitgevoerd om de integriteit van de pouch te bevestigen (figuur 19). Het aambeeld van het 29 mm ronde nietapparaat wordt in de apex van de pouch geplaatst, gefixeerd met een purse-string hechtdraad. Plaats de pouch in de bekkenbodem om de spanning van de pouch te beoordelen. Een spanningsvrije anastomose is zeer belangrijk voor de IPAA operatie. Ligatie van de Ileocolische vaten bij de oorsprong van de SMA en adequate mobilisatie van het mesenterium van de dunne darm zijn nuttig om de spanning van de pouch te verminderen. Kleine peritoneale incisies over de grens van de superieure mesenteriale vaten kunnen worden uitgevoerd als een extra manoeuvre om de pouch te verlengen. Als er na al deze manoeuvres nog steeds duidelijk spanning is, is een permanente eind-ileostomie onvermijdelijk.

Figuur 19 De pouch wordt gespoeld met een zoutoplossing.

De pouch wordt dan teruggebracht in de buikholte. De dunne darm moet correct worden georiënteerd om torsie van het mesenterium te voorkomen. Plaats het EMA nietpistool per anum, en bevestig het aambeeld aan de kop (Figuur 20). Een anale pouch-anale anastomose wordt dan gemaakt zonder torsie of spanning (afbeelding 21). Er wordt een luchttest uitgevoerd om er zeker van te zijn dat er geen lekkage is. Na bevestiging van hemostase en instrumententelling wordt een bekkendrain geplaatst.

Afbeelding 20 Bevestiging aambeeld aan EMA nietmachine.

Afbeelding 21 Pouch anale anastomose voltooid.

Bouw van lus-ileostomie

Ter slotte verwijdert u de 12-mm trocar in het kwadrant rechtsonder (eerder gemarkeerde ileostomieplaats) en breidt u de incisie uit tot ongeveer 3 cm. De lus van het ileum (ongeveer 40 cm proximaal van de anastomose) wordt naar buiten gebracht. Er wordt een tijdelijke diverterende ileostomie aangelegd. De incisie in het midden van de buik en de poorten worden vervolgens in lagen gesloten. Het specimen wordt opgestuurd voor pathologisch onderzoek (Figuur 22).

Figuur 22 Specimen van FAP (A), UC (B). FAP, familiaire adenomateuze polyposis; UC, ulceratieve colitis.

Postoperatieve behandeling

Wij bevelen geen breedspectrum intraveneuze antibiotica postoperatief aan. Heldere vloeibare voeding wordt gestart wanneer de darmfunctie is hervat. Blaas katheter wordt verwijderd op de vijfde post-operatieve dag. De drainageslang wordt verwijderd wanneer er darmgeluiden zijn en de output laag is, gewoonlijk op dag 4-5 na de operatie. De patiënt wordt uit het ziekenhuis ontslagen zodra hij of zij mobiel is en de ileostomie goed functioneert. De hechtingen worden op de zevende postoperatieve dag verwijderd als er geen wondinfectie aanwezig is.

De patiënten met peristomale huidproblemen moeten worden opgevolgd door een verpleegkundig specialist voor stomaverpleegkundigen. Ileostomie reversal wordt uitgevoerd na bevestiging van pouch integriteit na ongeveer 12 weken. De patiënten worden opgevolgd in onze polikliniek na 2 weken, 1 maand, 3 maanden en jaarlijks.

Tips, trucs en valkuilen

• Voorzichtigheid is geboden bij het hanteren van de darm bij patiënten, vooral bij UC-patiënten, vanwege de verhoogde kwetsbaarheid van de weefsels. Atraumatische grijpers moeten de voorkeur krijgen om direct vastgrijpen van het colon te vermijden.
• In goedaardige aandoeningen hoeven lymfeklieren in de buurt van de wortel van de arteria mesenterica inferior niet te worden ontleed, wat de nervus hypogastric superior kan beschadigen.
• Als de ziekte goedaardig is, geven wij, om zenuwschade te voorkomen, de voorkeur aan een soortgelijke TME-dissectie.
• Het rectum moet bij de bekkenbodem worden gesplitst en de nietlijn minder dan 2 cm boven de dentate lijn.
• J-pouch met dubbele niettechniek heeft de voorkeur, omdat het gemakkelijker te maken is en goede functionele resultaten geeft.
• Een spanningsvrije anastomose is zeer belangrijk voor IPAA operatie. Ileocolische vaten ligatie bij de oorsprong van SMA en adequate mobilisatie van dunne darm mesenterium kan zorgen voor een anastomose zonder spanning.

Acknowledgements

None.

Footnote

Conflicts of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.

1. Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomie zonder ileostomie voor colitis ulcerosa. Br Med J 1978;2:85-8.
2. Larson DW, Cima RR, Dozois EJ, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes of laparoscopic ileal-pouch-anal anastomosis: a single institutional case-matched experience. Ann Surg 2006;243:667-70; discussie 670-2.
3. Baek SJ, Dozois EJ, Mathis KL, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes in 588 patients undergoing minimally invasive ileal pouch-anal anastomosis: a single-institution experience. Tech Coloproctol 2016;20:369-74.
4. Delaney CP, Chang E, Senagore AJ, et al. Clinical outcomes and resource utilization associated with laparoscopic and open colectomy using a large national database. Ann Surg 2008;247:819-24.
5. Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, et al. Comparison of short-term outcomes of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J Colorectal Dis 2007;22:531-42.
6. Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, et al. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomosis (IPAA) following proctocolectomy: a meta-analysis of 4183 patients. Ann Surg 2006;244:18-26.
7. Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM, et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2015;9:4-25.
8. Jani K, Shah A. Laparoscopische totale proctocolectomie met ileale pouch-anale anastomose voor colitis ulcerosa. J Minim Access Surg 2015;11:177-83.
9. Madnani MA, Mistry JH, Soni HN, et al. Laparoscopische restauratieve proctocolectomie ileale pouch anale anastomose: Hoe doe ik het? J Minim Access Surg 2015;11:218-22.