Scherpen van de focus op gaming disorder
De definitie van gaming disorder is een belangrijke eerste stap in het ontwikkelen van een volksgezondheidsrespons op een nieuw probleem. Gary Humphreys doet verslag.
Bulletin van de Wereldgezondheidsorganisatie 2019;97:382-383. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.020619
Dr Susumu Higuchi twijfelt niet aan de geestelijke gezondheidsrisico’s van online gamen.
Hij staat aan het hoofd van het Kurihama Medical and Addiction Centre in de Kanagawa Prefectuur, Japan, dat in 2011 het eerste programma voor internetverslaving van het land startte. Er zijn er nu 84 in het hele land. Higuchi heeft het aantal patiënten dat verslaafd is aan online gaming gestaag zien groeien.
“Van de 269 patiënten die we nu zien voor internetverslaving, hebben 241 een gamingstoornis als hun belangrijkste verslaving”, zegt hij. “Daarvan zijn 215 mannen.”
De patiënten die Higuchi ziet vertonen een scala aan symptomen, maar zijn over het algemeen niet in staat om de tijd die ze besteden aan gamen te beperken en blijven spelen ondanks negatieve gevolgen, zoals stoppen met school (bijna driekwart van de patiënten zijn studenten) of het verliezen van een baan.
Er is geen nationaal onderzoek naar gamingstoornis gedaan in Japan. Een recent nationaal onderzoek naar de bredere categorie “internetverslaving” meldde echter dat ongeveer 1,82 miljoen mannen van 20 jaar en ouder, in 2018 leefden met een internetverslaving, bijna drie keer het aantal dat in 2013 werd gemeld. Hetzelfde onderzoek meldde 1,3 miljoen volwassen vrouwen die leefden met een internetverslaving, een stijging ten opzichte van 0,5 miljoen in 2013.
Higuchi was co-auteur van een recent literatuuroverzicht – Cross-sectionele en longitudinale epidemiologische studies van internet gaming disorder – dat een prevalentie van internet gaming disorder in de onderzochte steekproeven vond variërend van 0.7% tot 27,5%.
“Uit het literatuuronderzoek bleek dat de geografische regio weinig verschil maakte voor de prevalentie,” zegt Vladimir Poznyak, een expert op het gebied van middelengebruik en verslavend gedrag bij de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), die wijst op verschillende onderzoeken waaruit blijkt dat de prevalentie van internetgamingstoornis tussen 1%-10% ligt in Europa en Noord-Amerika.
“Vanwege verschillen in kwaliteit en vergelijkbaarheid van de enquêtes moet de exacte omvang en aard van dat probleem nog worden vastgesteld,” zegt hij, “maar het is duidelijk dat er een probleem is.”
In Zwitserland bleek uit een rapport in opdracht van het Federale Bureau voor Volksgezondheid dat in 2018 werd gepubliceerd, dat ongeveer 1% van de bevolking (ongeveer 70 000 mensen) “problematische” internetgebruikers zijn.
Een van de voor dat rapport geraadpleegde deskundigen – dr. Sophia Achab – leidt een gedragsverslavingsprogramma in het Universitair Ziekenhuis van Genève, waar ze sinds 2007 patiënten behandelt voor internetgebruiksstoornissen, variërend van verslaving aan online gokken tot internetpornografie.
Net als Higuchi heeft Achab een gestage toename van online gamingstoornispatiënten gezien, evenals een toenemend aandeel van jongere, mannelijke patiënten. “Vandaag de dag zijn 43 van onze 110 patiënten met internetverslaving voornamelijk verslaafd aan gamen, 40 van hen jongens en jonge mannen, en slechts drie meisjes,” zegt ze.
Onder de mensen die de diepste indruk op Achab hebben achtergelaten, was een 22-jarige man die werd binnengebracht door zijn moeder. “Hij was twee jaar eerder van school gegaan en weigerde zijn kamer te verlaten waar hij 18 uur per dag speelde. Hij had last van bloedstolsels in zijn benen als gevolg van lichamelijke inactiviteit,” zegt ze.
Het behandelen van dergelijke patiënten is een enorme uitdaging, deels vanwege de alomtegenwoordigheid van het internet. “In sommige opzichten is verslaving aan gamen moeilijker te behandelen dan verslaving aan alcohol of drugs, omdat het internet overal is,” zegt Higuchi.
Een andere uitdaging is de manier waarop de spellen zelf zijn ontworpen.
De aard van het gespeelde spel is een van de drie factoren die Achab in aanmerking neemt bij haar beoordeling van de blootstelling van patiënten aan verslavingsrisico’s, de andere zijn individuele factoren, zoals zelfwaardering, en omgevingsfactoren, zoals de thuis-, school- of werkomgeving.
Voor Achab is de aanwezigheid van beloningssystemen (vaak bemiddeld via virtuele ‘loot boxes’) die virtuele items aanbieden zoals wapens en harnassen of ‘echte’ beloningen, zoals video-streamingabonnementen, rode vlaggen. “Beloningen zetten spelers aan tot het maken van uren voor virtuele of echte winst,” legt ze uit.
Voor Higuchi zijn online multiplayergames ook een punt van zorg. “Dergelijke games bieden mogelijkheden om te spelen en te concurreren met anderen, wat voor de meeste mensen aantrekkelijk zou zijn, maar vooral voor degenen die het anders misschien moeilijk vinden om te socialiseren,” zegt hij.
Higuchi wijst ook op games die spelers aanmoedigen om deel te nemen aan toernooien en wedstrijden voor prijzengeld. “Veel van mijn patiënten praten over het verdienen van de kost met het spelen van games,” zegt hij. “Deze overtuiging voedt de bredere pathologie.”
Benaderingen voor het behandelen van mensen met online gamingstoornis hebben de neiging zich te richten op het krijgen van de patiënt om hun verslaving te erkennen en hen opnieuw te verbinden met de realiteit. Higuchi gebruikt een mix van cognitieve gedragstherapie, ontwikkeling van sociale vaardigheden, en behandelingsprogramma’s die de nadruk leggen op lichamelijke activiteit. Achab gebruikt psychotherapie om de patiënt weer in contact te brengen met zichzelf, zijn levensdoelen en zijn sociale omgeving.
Tot op heden wordt de taak van de clinici bemoeilijkt door het gebrek aan consensus over de aard van de aandoening die zij behandelen. “Het gebrek aan duidelijkheid rond de definitie van gamingstoornis maakt het niet alleen moeilijker om een passende behandeling en volksgezondheidsbeleid te ontwikkelen, het staat ook een effectieve monitoring en bewaking in de weg,” zegt Higuchi.
Het was gedeeltelijk om deze kwestie aan te pakken dat de WHO een vier jaar durend consultatieproces startte om de gevolgen van gokken voor de volksgezondheid te onderzoeken en duidelijke grenzen voor ‘gamingstoornis’ vast te stellen. De uit dat overleg afgeleide classificatie werd gepubliceerd in de 11e editie van de Internationale statistische classificatie van ziekten en gerelateerde gezondheidsproblemen (ICD-11), de diagnostische classificatiestandaard die wordt gebruikt door gezondheidswerkers, variërend van ziekenhuisbeheerders tot clinici en onderzoekers.
Volgens de ICD-11 is een diagnose van gamingstoornis geschikt voor een persoon die, over een periode van ten minste 12 maanden, geen controle heeft over zijn gaminggewoonten, prioriteit geeft aan gaming boven andere interesses en activiteiten, en doorgaat met gaming ondanks de negatieve gevolgen ervan.
Het besluit om een nieuwe diagnostische categorie vast te stellen en op te nemen in de ICD-11 is toegejuicht door psychologen en psychiaters over de hele wereld, waaronder leden van het Royal College of Psychiatrists in het Verenigd Koninkrijk van Groot-Brittannië en Noord-Ierland en Division 50 van de American Psychological Association (APA) – de divisie die zich richt op verslavingspsychologie.
Niet iedereen is echter blij. Gaming industrie verenigingen en sommige geestelijke gezondheidszorg professionals en academici hebben betoogd dat, gezien de huidige stand van kennis met betrekking tot de impact van gaming op individuen, de opname is voorbarig, en is waarschijnlijk leiden tot overdiagnose, terwijl ook voeden morele paniek over online gaming en stigmatisering van gamers.
Critici die deze argumenten aanvoeren, verwijzen naar het besluit van de APA om ‘internet gaming disorder’ op te nemen als een ‘aandoening voor verder onderzoek’, in de 2013 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), een aanduiding die aangeeft dat verder onderzoek nodig is voordat het kan worden aanvaard als een geldige diagnostische categorie.
Pozynak van de WHO wijst erop dat de opname van gamingstoornis in de ICD-11 was gebaseerd op de conclusies van deskundigen uit meer dan 20 landen, evenals op bewijs van toenemende internet-gaming-gerelateerde vraag naar behandeling.
Wat betreft zorgen over overdiagnose en stigmatisering, is Poznyak sceptisch. “De opname van gamingstoornis in de ICD-11 zal de juiste diagnose en behandeling vergemakkelijken, evenals de monitoring, surveillance en onderzoek die nodig zijn om een duidelijker beeld te krijgen van de prevalentie en impact van de aandoening,” zegt hij, eraan toevoegend dat de WHO momenteel met partners werkt aan de ontwikkeling van een evidence-based screening en diagnostisch interview om clinici te ondersteunen.
Volgens Dr Charles O’Brien, hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit van Pennsylvania, en voorzitter van de APA-commissie die besloot om internetgamingstoornis op te nemen in DSM-5 onder de rubriek ‘aandoening voor verdere studie’, wordt de classificatie momenteel herzien.
“Er zijn veel ontwikkelingen geweest sinds 2013, en we hebben de mogelijkheid om de stoornisclassificatie te wijzigen als we dat wenselijk achten,” zegt O’Brien.
Higuchi verwelkomt elke stap in de richting van een duidelijkere diagnose, en een grotere erkenning van de stoornis. “De ICD-11 classificatie zal daarbij helpen,” zegt hij. Hij verwelkomt ook het besluit van de WHO om richtlijnen te publiceren over fysieke activiteit voor kinderen jonger dan 5 jaar, die onder andere aanbevelen dat kinderen in hun eerste levensjaar geen schermtijd zouden moeten hebben en zeer weinig in hun tweede, terwijl kinderen van 2 tot 4 jaar niet meer dan een uur per dag voor een scherm zouden moeten doorbrengen.
“Het is tijd om grenzen te stellen,” zegt Higuchi.