Imaging Appearances

Tijdens echografie, galstenen normaal gezien gezien als mobiele echogene foci die posterieure akoestische schaduwen werpen, en soms wordt een wand-echo-schaduwteken waargenomen als de galblaas gevuld is met galstenen (Figs. 1A, 1B, en 1C). Galstenen kunnen op de CT hyper-, iso- of hypoattenuating lijken (fig. 1A, 1B en 1C). Ophoping van stikstofgas in galsteenspleten wordt soms waargenomen in een stervormig patroon op CT, het zogenaamde “Mercedes-Benz” teken. Tekenen van ultrasone beeldvorming van acute cholecystitis zijn verdikking van de galblaaswand (> 3 mm), wandoedeem, distensie van de galblaas (> 40 mm), positief sonografisch Murphy-teken, en pericholecystisch en perihepatisch (C-teken) vocht (Fig. 4A en 4B). Bij cholescintigrafie is biliaire excretie van radio-isotoop binnen 10 minuten na injectie in afwezigheid van accumulatie van isotoop in de galblaas binnen 1 uur typerend voor acute cholecystitis (Fig. 5). Aanbevolen wordt de beeldvorming nog eens 3 uur voort te zetten om vertraagde vulling uit te sluiten, of morfine toe te dienen na 1 uur en de beeldvorming nog eens 30 minuten voort te zetten.

Bekijk grotere versie (53K)

Fig. 3 -Normale hepatobiliaire iminodiacetic acid scan na vette maaltijd bij 57-jarige vrouw toont progressieve uitscheiding van isotoop uit galblaas (pijl) na inname van vette maaltijd. Er werd een ejectiefractie van 44% waargenomen.

Bekijk grotere versie (153K)

Fig. 4A -Ultrasound en CT bij 72-jarige man met acute acalculeuze cholecystitis. Echografie van de bovenbuik toont een verdikking van de galblaaswand (rechte pijl), slib (pijlpunt) en pericholecystische vloeistof (gebogen pijl) zonder geïdentificeerde galstenen.

Bekijk grotere versie (222K)

Fig. 4B -Ultrasound en CT bij 72-jarige man met acute acalculeuze cholecystitis. Portaal veneuze fase CT-beeld van abdomen toont ook galblaaswandverdikking (pijl) en pericholecystische vloeistof (gebogen pijl).

Bekijk grotere versie (40K)

Fig. 5 -Cholescintigrafie bij 72-jarige vrouw met acute cholecystitis toont snelle biliaire excretie van isotoop na injectie, met daaropvolgende accumulatie van isotoop in dunne darm (pijl). De galblaas wordt niet waargenomen.

Acute cholecystitis wordt op CT geassocieerd met pericholecystische inflammatoire vetstrengeling, hypo- of hyperattenuerende galstenen en oedemateuze hyperattenuatie van de fossa van de levergalblaas, het zogenaamde “transient hepatic attenuation difference”. CT is bijzonder nuttig voor de beoordeling van de vele complicaties van acute cholecystitis, zoals emfysemateuze cholestitis, gangreneuze cholecystitis, bloedingen en galsteen-ileus. Emfysemateuze cholecystitis wordt meestal op CT gediagnosticeerd door de aanwezigheid van intraluminaal of intramuraal gas, dat op echografie (hyperechoïsch nagalmartefact) of MRI (signaalleegte) kan worden aangezien voor calculi of porseleinen galblaas (fig. 6A, 6B, 6C, 6D, 7A, en 7B). Gangreneuze cholecystitis wordt op CT gesuggereerd door de aanwezigheid van intraluminale membranen, gas in de galblaaswand of het lumen, onregelmatige of discontinue murale ophoping, of een wanddefect (fig. 8). Afwisselende mural hypo- en hyperattenuerende foci worden op de CT beschouwd als specifieke tekenen van necrose. Ischemische necrose van de galblaas die gangreen veroorzaakt, veroorzaakt ulceratie, bloeding of de vorming van microabscessen in de galblaaswand, die leiden tot asymmetrie en focale intramurale hyperintensiteit op vetonderdrukte T2-gewogen MRI. Op echografie worden galblaaswandstreping of intraluminale membranen waargenomen. Gangreneuze cholecystitis leidt tot necrose van de muraliën, de meest voorkomende oorzaak van perforatie, en omdat zowel necrose als perforatie veel klinische verschijnselen gemeen hebben, is een hoge verdenkingsindex verstandig omdat vroeg operatief ingrijpen van fundamenteel belang is voor een goed resultaat.

Toediening van IV-contrast op MRI en CT kan helpen bij de diagnose van gangreneuze cholecystitis, waarbij geen versterking optreedt, en galblaasperforatie, gezien als een defect in de galblaaswand (fig. 9A, 9B, 9C, 9D, en 9E). De drie beschreven subtypes van galblaasperforatie zijn plaatselijke perforatie, cholecystoenterische fistel, en vrije intraperitoneale lekkage die later kan resulteren in een gelokaliseerd biloma (fig. 10). De meest voorkomende plaats van perforatie is de fundus van de galblaas (fig. 11A en 11B). Perforatie is vaak moeilijk te diagnosticeren, maar de opsporing van een extraluminale galsteen of een galblaasinstorting in aanwezigheid van pericholecystisch vocht of abces zijn nuttige tekenen. Nauwkeurige inspectie van de omtrek van de galblaaswand op focale defecten is ook van vitaal belang bij patiënten met een vermoedelijke geperforeerde galblaas. CT is gevoeliger dan echografie voor het opsporen van perforatie; niettemin wordt een mural defect slechts in 70% van de gevallen waargenomen. ERCP of MRI kunnen nuttig zijn in dergelijke omstandigheden en voor de beoordeling van vermoedelijke gallekkage na cholecystectomie (Fig. 12A, 12B, en 12C).

View larger version (146K)

Fig. 6A – Conventionele radiografie, echografie, CT, en MRI bij 87-jarige man met emfysemateuze cholecystitis. Conventionele radiografie toont uitgezette, met lucht gevulde galblaas met lucht in de wand (pijl).

Bekijk grotere versie (148K)

Fig. 6B -Conventionele radiografie, echografie, CT, en MRI bij 87-jarige man met emfysemateuze cholecystitis. Echografie toont echogeen materiaal (pijl) in het gebied van de galblaas, maar er kan niet met zekerheid worden vastgesteld of dit materiaal zich binnen de galblaaswand of het galblaaslumen bevindt.

Bekijk grotere versie (174K)

Fig. 6C – Conventionele radiografie, echografie, CT, en MRI bij 87-jarige man met emfysemateuze cholecystitis. CT-beeld toont lucht in de galblaas (rechte pijl), pericholecysteuze vetstrengeling (pijlpunt) en verdikking van de galblaaswand (gebogen pijl), consistent met emfyseemachtige cholecystitis.

Bekijk grotere versie (189K)

Fig. 6D – Conventionele radiografie, echografie, CT, en MRI bij 87-jarige man met emfysemateuze cholecystitis. T2-gewogen vetverzadigde MR-beelden tonen een verminderde signaalintensiteit in het lumen van de galblaas, wat wijst op slib of pus. Bovendien is anterior in het lumen van de galblaas een signaalvacuüm waargenomen (pijl), wat wijst op lucht, en is er collectie buiten de galblaas waargenomen (pijlpunt).

View larger version (154K)

Fig. 7A -Ultrasound en conventionele radiografie bij 64-jarige man met een poreuze galblaas. Echografie toont hyperechoïsch focaal gebied (pijl) in galblaasbed, waarvan aanvankelijk werd gedacht dat het galstenen in de galblaas waren.

Bekijk grotere versie (172K)

Fig. 7B -Ultrasound en conventionele radiografie bij 64-jarige man met porseleinen galblaas. Onderzoek van de nieren en de bovenste blaas na echografie toont concentrische murale calcificatie van de galblaas (pijl), consistent met porseleinen galblaas.

CT is aantoonbaar de beste methode voor beeldvorming van galsteen ileus. De beeldvormingsverschijnselen van pneumobilia, een ectopische galsteen en darmobstructie vormen het Rigler-drieluik (fig. 13A en 13B). Bijkomende kenmerken van galsteen-ileus zijn galblaasinstorting en een fistelverbinding tussen de galblaas en de twaalfvingerige darm, dunne darm of colon. Een centrale focus van lage dichtheid binnen een calculus door de aanwezigheid van cholesterol kan helpen bij het identificeren van een ectopische galsteen die zich in het lumen van de dunne darm bevindt. CT kan ook de mate van obstructie vaststellen, die het vaakst wordt waargenomen in het terminale ileum. Een galsteen kan ook de gemeenschappelijke galbuis samenpersen en blokkeren wanneer hij in het cysteuze kanaal of infundibulum van de galblaas terechtkomt. Dit verschijnsel wordt het “Mirizzi-syndroom” genoemd (fig. 14A en 14B).

Bekijk grotere versie (176K)

Fig. 8 -CT-beeld bij een 54-jarige man met gangreneuze cholecystitis toont pericholecysteuze vetstrengeling, geen versterking van de galblaaswand, en gas in de wand (pijl) en het lumen van de galblaas.

Bekijk grotere versie (104K)

Fig. 9A -Ultrasound, MRCP, CT, en ERCP bij 87-jarige man voor en na galblaasperforatie. Echografie toont verdikte galblaaswand (pijl) en grote galsteen in galbashals, consistent met acute cholecystitis.

Bekijk grotere versie (99K)

Fig. 9B -Ultrasound, MRCP, CT, en ERCP bij 87-jarige man voor en na galblaasperforatie. MRCP-beeld toont grote galsteen in galblaas en kleine distale gemeenschappelijke galwegsteen (pijl).

Bekijk grotere versie (135K)

Fig. 9C -Ultrasound, MRCP, CT, en ERCP bij 87-jarige man voor en na galblaasperforatie. ERCP-beeld verkregen na A en B maar voor D toont groot vuldefect in galblaas (pijl) en extravasatie van contrast (pijlpunt), consistent met perforatie.

Bekijk grotere versie (169K)

Fig. 9D -Ultrasound, MRCP, CT, en ERCP bij 87-jarige man voor en na galblaasperforatie. Echografie verkregen na A en B toont een heterogene massa als gevolg van een gelokaliseerde galblaasperforatie (pijl) zonder waarneembare galblaaswand.

Bekijk grotere versie (199K)

Fig. 9E -Ultrasound, MRCP, CT, en ERCP bij 87-jarige man voor en na galblaasperforatie. CT-beeld bevestigt aanwezigheid van complexe verzameling in galblaasfossa secundair aan perforatie (pijl).

Bekijk grotere versie (196K)

Fig. 10 -CT beeld bij 80-jarige vrouw met cholecystoenterische fistel ten gevolge van cholecystitis toont ingezakte galblaas met defect in opening naar duodenum (pijl). Biliaire stent (pijlpunt) is aanwezig.

Bekijk grotere versie (130K)

Fig. 11A -Ultrasound en CT bij 79-jarige man met perforatie van de galblaas. Echografie toont verdikking van galblaaswand, consistent met cholecystitis.

Bekijk grotere versie (211K)

Fig. 11B -Ultrasound en CT bij 79-jarige man met galblaasperforatie. CT-beeld toont defect in wand van galblaas bij de fundus, met gelokaliseerd biloma (pijlpunt).

Cholecystitis, trauma inclusief iatrogenese, coagulopathie, en maligniteit zijn bekende oorzaken van galblaasbloeding. CT toont hyperattenuerende vloeistof en echografie toont echogene of heterogene vloeistof, maar MRI kan specifieker zijn dan beide (Fig. 15A, 15B, en 15C). Intracellulaire methemoglobine in hemobilia heeft een hoog en laag signaal op T1- en T2-gewogen MRI, respectievelijk. Extracellulaire methemoglobine kan hoog zijn op zowel T1- als T2-gewogen MRI. Gradientecho-sequenties zijn bijzonder gevoelig voor de aanwezigheid van bloedingen. Pus in de galblaas (empyema) lijkt op echografie, CT en MRI op slib, met materiaal (echogeen, hyperattenuerend, laag signaal) in het afhankelijke deel van de galblaas. De bevindingen moeten daarom worden gecorreleerd met de klinische voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek (diabetes of atherosclerose zijn belangrijk in de context van empyema, emfyseemachtige cholecystitis of bloeding) en ter bevestiging kan een echogeleide aspiratie of profylactische plaatsing van een cholecystostomiekatheter noodzakelijk zijn.

Bekijk grotere versie (205K)

Fig. 12A -CT, echografie en ERCP bij 71-jarige man met gallekkage na cholecystectomie. CT-beeld toont verzameling van hypoattenuerende vloeistof en lucht (pijl) in de fossa van de galblaas. De patiënt had tekenen van infectie en aanvankelijk werd aangenomen dat het om een geïnfecteerde postoperatieve verzameling ging.

Bekijk grotere versie (149K)

Fig. 12B -CT, echografie en ERCP bij 71-jarige man met gallekkage na cholecystectomie. Echografie toont een echogene verzameling (pijl) in de subhepatische ruimte. Drainagekatheter werd op dit moment ingebracht.

View larger version (127K)

Fig. 12C -CT, echografie en ERCP bij 71-jarige man met gallekkage na cholecystectomie. ERCP-beeld toont percutane drain (pijlpunt) en contrastextravasatie (pijl) consistent met gallekkage.

Bekijk grotere versie (170K)

Fig. 13A – Conventionele radiografie en CT bij 82-jarige vrouw met galsteen-ileus. Röntgenfoto van de buik toont meerdere verwijde dunne-darmlussen (pijl) in het midden van de buik.

Bekijk grotere versie (181K)

Fig. 13B -Conventionele radiografie en CT bij 82-jarige vrouw met galsteen-ileus. CT-beeld bevestigt verwijding van dunne darm (pijl) tot overgangspunt, op welke plaats galsteen werd gelokaliseerd. Galsteen bevat gas dat het Mercedes-Benz-teken (pijlpunt) vertoont.

Bekijk grotere versie (138K)

Fig. 14A -ERCP en coronale maximale-intensiteit-projectie CT-beelden bij 77-jarige vrouw met geelzucht secundair aan het Mirizzi-syndroom. ERCP-beeld toont gladde extrinsieke compressie van proximale gemeenschappelijke galbuis (pijl) met stenose van lumen en intrahepatische galblaasdilatatie.

Bekijk grotere versie (187K)

Fig. 14B -ERCP en coronale maximale-intensiteit-projectie CT-beelden bij een 77-jarige vrouw met geelzucht secundair aan het Mirizzi-syndroom. Op de CT-beelden is te zien dat de obstructie van de galbuis het gevolg is van een geïmpacteerde galsteen in de hals van de galblaas (pijlpunt). De stent is in de galbuis geplaatst (zwarte pijl) en de poortader is ook te zien (witte pijl).

Bekijk een grotere versie (194K)

Fig. 15A -Ultrasound en CT bij een 60-jarige vrouw met hepatitis C en galblaashematoom na een leverbiopsie. Niet-versterkte CT-beelden, 8 dagen na de leverbiopsie, tonen een hyperattenuerende laesie (pijl) in de galblaas, wat wijst op een hematoom.

Bekijk grotere versie (133K)

Fig. 15B -Echografie en CT bij 60-jarige vrouw met hepatitis C en galblaashematoom na leverbiopsie. Echografie 9 dagen na de leverbiopsie toont een echogene bloeding (pijl) in de galblaas.

View larger version (130K)

Fig. 15C -Ultrasound en CT bij een 60-jarige vrouw met hepatitis C en een galblaashematoom na een leverbiopsie. Echografie 5 weken na de leverbiopsie toont volledige resolutie.

Bekijk grotere versie (46K)

Fig. 16A -Cholescintigrafie bij 80-jarige vrouw met chronische cholecystitis. Na conventionele cholescintigrafie werd 0,01 μg/kg cholecystokinine toegediend over een periode van 3 minuten en werd 30 minuten na de injectie beeldvorming van de galblaas (pijl) uitgevoerd.

View larger version (68K)

Fig. 16B -Cholescintigrafie bij 80-jarige vrouw met chronische cholecystitis. De ejectiefractie werd berekend door de maximumtelling af te trekken van de minimumtelling en te delen door het maximumaantal tellingen binnen het interessegebied dat rond de galblaas was getekend. De ejectiefractie was in dit geval 6%, wat consistent is met chronische cholecystitis.

Chronische cholecystitis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een verdikking van de galblaaswand in aanwezigheid van galstenen met fibrose van de wand, die de normale beweeglijkheid verstoort en kan resulteren in een samengetrokken uiterlijk . De echo- en CT-kenmerken van chronische cholecystitis kunnen aspecifiek zijn. Cholescintigrafie is nuttig voor de diagnose van chronische cholecystitis en voor de differentiatie van acute van chronische cholecystitis. Tekenen van chronische cholecystitis op cholescintigrafie zijn onder andere vertraagde accumulatie van galblaasisotopen, onregelmatige vulling van de galblaas, of fotopenische gebieden en septaties. Een ejectiefractie van de galblaas van minder dan 35% na toediening van cholecystokinine wijst op de aanwezigheid van chronische calcus of chronische acalculeuze cholecystitis (fig. 16A en 16B).

View larger version (146K)

Fig. 17 -Ultrasoundbeeld bij een 61-jarige vrouw met adenomyomatose toont verdikking van de galblaaswand met meerdere echogene intramurale foci met bijbehorend ring-down artefact consistent met adenomyomatose. Slib (pijlpunt) wordt ook waargenomen in het afhankelijke deel van de galblaas.

De porseleinen galblaas is een ongewone manifestatie van chronische cholecystitis (Fig. 7A en 7B). Het is het best zichtbaar op CT als plaques of punctate foci van mural calcificatie. Profylactische cholecystectomie kan in deze omstandigheden worden uitgevoerd vanwege de associatie tussen porseleinen galblaas en galblaascarcinoom, die wordt geschat tussen 11% en 33% . Chronische cholecystitis kan galblaascarcinoom imiteren, met name in het geval van xanthogranulomateuze cholecystitis, die asymmetrische verdikking van de galblaaswand, een galblaasmassa of een infiltrerende massa kan veroorzaken als er geen metastasen zijn. Deze diagnose wordt zelden preoperatief gesteld, maar de aanwezigheid van hypoattenuerende mural knobbeltjes is een nuttig teken. Diffuse subserosale hypoattenuatie als gevolg van vetproliferatie kan op de CT worden waargenomen bij cholesterolose en adenomyomatose, goedaardige hyperplastische niet-inflammatoire galblaasaandoeningen. De intramurale diverticula die bij adenomyomatose voorkomen, geven op de CT meestal een verdikking van de galblaaswand te zien. Adenomyomatose op echografie wordt gesuggereerd door de aanwezigheid van immobiele echogene cholesterolkristallen met een komeetstaart als gevolg van ring-down artefacten en een verdikte galblaaswand (fig. 17).