La definizione del disturbo da gioco è un primo passo importante nello sviluppo di una risposta di salute pubblica a un nuovo problema. Gary Humphreys riferisce.

Bollettino dell’Organizzazione Mondiale della Sanità 2019;97:382-383. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.020619

Staff del Kurihama Medical and Addiction Centre, Prefettura di Kanagawa, Giappone.

Courtesy of Kurihama Medical and Addiction Centre

Il dottor Susumu Higuchi non ha dubbi sui rischi per la salute mentale posti dal gioco online.

Dirige il Kurihama Medical and Addiction Centre nella prefettura di Kanagawa, Giappone, che ha iniziato il primo programma del paese per la dipendenza da internet nel 2011. Ora ce ne sono 84 in tutta la nazione. Higuchi ha visto il numero di pazienti dipendenti dal gioco online crescere costantemente.

“Dei 269 pazienti che ora vediamo per la dipendenza da internet, 241 hanno il disturbo del gioco come dipendenza principale”, dice. “Di questi, 215 sono maschi.”

I pazienti che Higuchi vede mostrano una serie di sintomi, ma sono generalmente incapaci di limitare il tempo che trascorrono giocando e continuano a giocare nonostante le conseguenze negative, come l’abbandono della scuola (quasi tre quarti dei pazienti sono studenti) o la perdita del lavoro.

Nessun sondaggio nazionale del disturbo da gioco è stato effettuato in Giappone. Tuttavia, una recente indagine nazionale sulla più ampia categoria di “dipendenza da internet” ha riportato che circa 1,82 milioni di maschi di 20 anni e più, vivevano con una dipendenza da internet nel 2018, quasi tre volte il numero riportato nel 2013. La stessa indagine ha riportato 1,3 milioni di femmine adulte che vivono con una dipendenza da internet, in aumento rispetto ai 0,5 milioni del 2013.

Higuchi è stato coautore di una recente revisione della letteratura – Studi epidemiologici trasversali e longitudinali sul disturbo da gioco in internet – che ha trovato una prevalenza del disturbo da gioco in internet nei campioni esaminati che va dallo 0.7% al 27,5%.

“La revisione della letteratura ha rivelato che la regione geografica ha fatto poca differenza sulla prevalenza”, dice Vladimir Poznyak, un esperto di uso di sostanze e comportamenti di dipendenza presso l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), che indica diverse indagini che mostrano la prevalenza del disturbo da gioco su internet tra l’1%-10% in Europa e Nord America.

“A causa delle differenze nella qualità e nella comparabilità dei sondaggi, la dimensione esatta e la natura di questo problema devono ancora essere definite”, dice, “ma è chiaro che c’è un problema.”

In Svizzera, un rapporto commissionato dall’Ufficio federale della sanità pubblica pubblicato nel 2018 ha rilevato che circa l’1% della popolazione (circa 70 000 persone) sono utenti “problematici” di Internet.

Uno degli esperti consultati per quel rapporto – la dottoressa Sophia Achab – gestisce un programma di dipendenza comportamentale presso l’Ospedale Universitario di Ginevra dove, dal 2007, tratta pazienti per disturbi dell’uso di internet che vanno dalla dipendenza dal gioco d’azzardo on-line alla pornografia su internet.

Come Higuchi, Achab ha visto un costante aumento dei pazienti con disturbi di gioco on-line, così come una percentuale crescente di pazienti giovani e maschi. “Oggi, 43 dei nostri 110 pazienti con dipendenza da internet sono principalmente dipendenti dal gioco, 40 di loro sono ragazzi e giovani uomini, e solo tre ragazze”, dice.

Tra le persone che hanno lasciato la più profonda impressione su Achab, è stato un uomo di 22 anni che è stato portato da sua madre. “Aveva abbandonato la scuola due anni prima e si rifiutava di lasciare la sua stanza dove giocava per 18 ore al giorno. Soffriva di coaguli di sangue nelle gambe a causa dell’inattività fisica”, dice.

Trattare tali pazienti è estremamente impegnativo, in parte a causa dell’ubiquità di internet. “La natura del gioco è uno dei tre fattori considerati da Achab nella sua valutazione dell’esposizione del paziente al rischio di dipendenza, gli altri sono fattori individuali, come l’autostima, e fattori ambientali, come l’ambiente domestico, scolastico o lavorativo.

Per Achab, la presenza di sistemi di ricompensa (spesso mediati da ‘loot boxes’ virtuali) che offrono oggetti virtuali come armi e armature o ricompense ‘reali’, come gli abbonamenti allo streaming video, sono bandiere rosse. “Le ricompense spingono i giocatori ad accumulare ore di gioco alla ricerca di guadagni virtuali o del mondo reale”, spiega.

Per Higuchi, anche i giochi multiplayer on-line sono motivo di preoccupazione. “Tali giochi forniscono l’opportunità di giocare e competere con gli altri, il che sarebbe irresistibile per la maggior parte delle persone, ma in particolare per coloro che potrebbero altrimenti trovare difficile socializzare”, dice.

I pazienti in trattamento per il disturbo da gioco socializzano come parte della loro terapia, Kurihama Medical and Addiction Centre.

Higuchi sottolinea anche i giochi che incoraggiano i giocatori a competere in tornei e gare per premi in denaro. “Molti dei miei pazienti parlano di guadagnarsi da vivere con il gioco”, dice. “Questa convinzione alimenta la patologia più ampia”

Gli approcci al trattamento di coloro che hanno un disturbo da gioco online tendono a concentrarsi sul far riconoscere al paziente la sua dipendenza e a ricollegarlo alla realtà. Higuchi usa un mix di terapia cognitivo-comportamentale, sviluppo di abilità sociali, e programmi di trattamento che enfatizzano l’attività fisica. Achab usa la psicoterapia per riconnettere i pazienti con se stessi, i loro obiettivi di vita e il loro ambiente sociale.

Fino ad oggi, il compito dei clinici è stato reso più difficile dalla mancanza di consenso sulla natura della condizione che stanno trattando. La mancanza di chiarezza sulla definizione di disturbo da gioco non solo rende più difficile sviluppare un trattamento appropriato e una politica di salute pubblica, ma ostacola anche un monitoraggio e una sorveglianza efficaci”, dice Higuchi.

È stato in parte per affrontare questo problema che l’OMS ha avviato un processo di consultazione di quattro anni per esplorare le implicazioni del gioco sulla salute pubblica e stabilire confini chiari per il “disturbo da gioco”. La classificazione derivata da quella consultazione è stata pubblicata nell’undicesima edizione della classificazione statistica internazionale delle malattie e dei relativi problemi di salute (ICD-11), lo standard di classificazione diagnostica usato dai professionisti della salute, dagli amministratori degli ospedali ai clinici e ai ricercatori.

Secondo l’ICD-11, una diagnosi di disturbo da gioco è appropriata per una persona che, per un periodo di almeno 12 mesi, manca di controllo sulle sue abitudini di gioco, dà priorità al gioco rispetto ad altri interessi e attività, e continua a giocare nonostante le sue conseguenze negative.

La decisione di stabilire una nuova categoria diagnostica e di includerla nell’ICD-11 è stata accolta con favore da psicologi e psichiatri di tutto il mondo, compresi i membri del Royal College of Psychiatrists nel Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del Nord e la Divisione 50 dell’American Psychological Association (APA) – la divisione focalizzata sulla psicologia delle dipendenze.

Non tutti sono felici, tuttavia. Le associazioni dell’industria del gioco e alcuni professionisti della salute mentale e accademici hanno sostenuto che, dato lo stato attuale della conoscenza per quanto riguarda l’impatto del gioco sugli individui, l’inclusione è prematura, ed è probabile che porti a un eccesso di diagnosi, alimentando anche il panico morale sul gioco on-line e la stigmatizzazione dei giocatori.

I critici che fanno questi argomenti citano la decisione dell’APA di inserire il “disturbo da gioco in internet” come “condizione per ulteriori studi”, nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) del 2013, una designazione che significa che sono necessarie ulteriori ricerche prima che possa essere accettato come una categoria diagnostica valida.

Pozynak dell’OMS sottolinea che l’inclusione del disturbo da gioco nell’ICD-11 si è basata sulle conclusioni di esperti provenienti da più di 20 paesi, così come l’evidenza della crescente domanda di trattamento legata al gioco su Internet.

Per quanto riguarda le preoccupazioni riguardanti la sovradiagnosi e la stigmatizzazione, Poznyak è scettico. “L’inclusione del disturbo da gioco nell’ICD-11 faciliterà la diagnosi e il trattamento appropriati, così come il monitoraggio, la sorveglianza e la ricerca necessari per avere un quadro più chiaro della prevalenza e dell’impatto della condizione”, dice, aggiungendo che l’OMS sta attualmente lavorando con i partner sullo sviluppo di uno screening basato sull’evidenza e un’intervista diagnostica per sostenere i medici.

Secondo il dottor Charles O’Brien, professore di psichiatria presso l’Università della Pennsylvania, e presidente del comitato APA che ha deciso di includere il disturbo di gioco su Internet nel DSM-5 sotto la rubrica “condizione per ulteriori studi”, la classificazione è attualmente in fase di revisione.

“Ci sono stati molti sviluppi dal 2013, e abbiamo la possibilità di cambiare la classificazione del disturbo se lo riteniamo opportuno”, dice O’Brien.

Higuchi accoglie con favore qualsiasi mossa verso una diagnosi più chiara, e un maggiore riconoscimento del disturbo. “La classificazione ICD-11 aiuterà in questo”, dice. Accoglie anche con favore la decisione dell’OMS di pubblicare le linee guida sull’attività fisica per i bambini sotto i 5 anni, che raccomandano, tra le altre cose, che i bambini nel loro primo anno di vita non dovrebbero avere tempo sullo schermo e molto poco nel loro secondo, mentre quelli dai 2 ai 4 anni, non dovrebbero passare più di un’ora al giorno davanti a uno schermo.

“È ora di porre dei limiti”, dice Higuchi.