Introduction

La proctocolectomie totale (PTC) avec anastomose anale de la poche iléale (APAI) a été décrite pour la première fois en 1978 (1). Depuis lors, cette procédure a été appliquée aux patients atteints de colite ulcéreuse (CU) et de polypose adénomateuse familiale (PAF) en tant que premier choix. La TPC assistée par laparoscopie avec IPAA est appliquée depuis le début des années 2000 (2). Plusieurs rapports ont démontré que les opérations laparoscopiques sont faisables et sûres, avec une durée postopératoire réduite à l’hôpital, un meilleur résultat cosmétique, moins d’adhérences intra-abdominales et moins de complications liées aux plaies (3-5).

La TPC assistée par laparoscopie avec IPAA a été progressivement acceptée. L’anastomose iléale agrafée de la poche J-anale a été la technique préférée pour son efficacité et son bon résultat fonctionnel à long terme (6). Nous utilisons la TPC assistée par laparoscopie avec IPAA pour le traitement de la RCH et de la FAP depuis 2010. La plupart de nos patients ont subi une procédure en deux étapes, tandis que les patients atteints de RCH aiguë sévère ont subi une procédure en trois étapes. Nous présentons ici notre technique actuelle et notre expérience de la TPC assistée par laparoscopie avec IPAA suivie dans notre centre.

Sélection des patients et bilan

La TPC assistée par laparoscopie avec IPAA est devenue une procédure chirurgicale de premier choix pour les patients atteints de RCH qui nécessitent une intervention chirurgicale et FAP. La stratégie chirurgicale pour les patients atteints de RCH dépend de s’il s’agit de cas électifs ou d’urgence (7).

L’IPAA peut être réalisée en une, deux ou trois étapes. Dans les cas électifs, l’intervention est réalisée en deux ou une seule étape (construction d’une poche sans iléostomie de dérivation). Dans notre pratique, nous préférons une approche en deux étapes comme procédure standard. Une proctocolectomie réparatrice avec une IPAA et une iléostomie à boucle de dérivation est la première étape tandis que l’inversion de l’iléostomie à boucle est l’opération de deuxième étape.

Les patients atteints de colite aiguë sévère qui sont dans de mauvaises conditions générales et/ou qui subissent les effets secondaires des corticostéroïdes ou des immunomodulateurs doivent être conduits à une procédure en trois étapes. Une colectomie totale avec iléostomie terminale précédera la procédure de la poche comme première étape de l’approche en trois étapes. Une proctectomie réparatrice environ 3 à 6 mois plus tard avec proctectomie d’achèvement, IPAA et iléostomie à boucle de dérivation est la deuxième étape suivie par l’inversion de l’iléostomie comme dernière étape.

Préparation préopératoire

Une approche multidisciplinaire entre les gastroentérologues et les chirurgiens est essentielle si le patient a un diagnostic de RCH.

L’état médical du patient doit être optimisé avant la chirurgie, en corrigeant l’anémie, la coagulopathie, l’hypovolémie, les déséquilibres électrolytiques ou acido-basiques, et toute carence nutritionnelle. Les corticostéroïdes doivent être sevrés si possible. L’absence de sevrage de la prednisolone à 20 mg par jour ou équivalent pendant plus de six semaines avant la chirurgie, doit reporter la construction de la poche à une deuxième étape (7).

La tolérance du patient à une anesthésie générale prolongée doit être évaluée. Tous les patients ont reçu une préparation intestinale mécanique orale. Les patients ont été pris en charge avec une dose unique d’antibiotiques intraveineux à large spectre en préopératoire.

Carte de préférence d’équipement

Instruments laparoscopiques couramment utilisés :

• Unité de caméra vidéo;
• Source de lumière;
• Insufflateur de CO2;
• Laparoscope à 30 degrés (5 ou 10 mm);
• Suction/irrigateur;
• Aiguille de déviation;
• Ciseaux avec accessoire de cautérisation ;
• Pince de Babcock;
• Pince de manipulation intestinale traumatique;
• Agrafeuse circulaire;
• Agrafeuse linéaire laparoscopique;
• Hem-O-Lock;
• LigaSure (optionnel);
• Bistouri harmonique de 5 mm.

Procédure

Position du patient et aménagement de la salle

Le patient est positionné en Trendelenburg avec lithotomie basse, les deux bras à côté du patient et rentrés, les jambes dans les étriers Allen de telle sorte que les cuisses soient au niveau de l’abdomen. Au cours de l’opération, il est nécessaire d’effectuer de grands changements de position et de fortes inclinaisons de la table d’opération pour aider à obtenir une exposition correcte du champ opératoire. Il faut faire attention à la position des jambes pour éviter de blesser les nerfs péroniers et d’autres lésions liées à la pression.

Il est préférable de placer deux moniteurs des deux côtés du patient. La position du chirurgien doit être modifiée de manière ergonomique en fonction de la dissection de chaque segment du côlon. La clé de la position appropriée du chirurgien est de maintenir une vue parallèle avec le laparoscope, les instruments de travail et les moniteurs.

Mise en place du port

Le pneumopéritoine est établi avec une aiguille de Veress et un port de 10 mm est inséré par voie sus-ombilicale après induction de l’anesthésie. Le laparoscope de 30 degrés est introduit par le trocart de 10 mm. Le port de travail de 12 mm est inséré dans le muscle droit du quadrant inférieur de l’abdomen (le site de l’iléostomie, identifié avant les insufflations). Les orifices de 5 mm sont insérés dans le quadrant supérieur droit, le quadrant supérieur gauche et le quadrant inférieur gauche au niveau de la ligne médiane de la clavicule (Figure 1). La pression intra-abdominale est réglée à 12 mmHg et le débit à 10 L/min.

Figure 1 Mise en place des ports.

Étapes opératoires

L’opération comporte cinq phases principales. La première phase est constituée de la mobilisation du rectum, du côlon sigmoïde et de la transection du rectum jusqu’au plancher pelvien. La deuxième phase consiste à mobiliser le côlon descendant, la flexion splénique et la moitié gauche du côlon transverse. La troisième phase consiste en la mobilisation de l’iléon terminal, du cæcum, du côlon ascendant, de la flexion hépatique et de la moitié droite du côlon transverse et l’allongement de la racine du mésentère. La quatrième phase consiste en l’extraction du spécimen et la création d’une poche iléale en J en dehors de l’abdomen, le retour à la laparoscopie et l’anastomose poche iléale-anal. La cinquième phase est la construction de l’iléostomie.

Mobilisation et division du côlon sigmoïde et du rectum

Le chirurgien opératoire principal se tient sur le côté droit du patient, le chirurgien caméra et le chirurgien assistant se tenant sur le côté gauche du patient. En position de Trendelenburg raide, les petites boucles intestinales sont migrées par gravité vers l’abdomen supérieur et le promontoire sacré est identifié. Chez les patientes, l’utérus peut être suspendu à la paroi abdominale antérieure inférieure par une suture en écharpe passant par le corps de l’utérus et ramené sur la paroi abdominale, juste au-dessus de la symphyse pubienne.

Avec la rétraction du côlon sigmoïde céphaladiquement et médialement, l’incision péritonéale est ensuite étendue distalement jusqu’au milieu du rectum en pénétrant dans l’espace présacré. L’espace présacré est développé par la division des adhérences fines et il faut prendre soin de protéger les nerfs hypogastriques et les deux uretères. Puis la mobilisation se fait dans le plan avasculaire en arrière des vaisseaux mésentériques. Les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs et sigmoïdes sont isolés et divisés entre des clips Hemolock (Figure 2). Comme la maladie n’est pas maligne, il n’est pas nécessaire de dégager la racine de l’artère mésentérique inférieure, qui peut endommager le nerf super hypogastrique (8).

Figure 2 Les vaisseaux hémorroïdaux et sigmoïdes supérieurs sont isolés et divisés entre des clips.

Après ligature vasculaire, la dissection se poursuit dans l’espace présacré dans ce plan avasculaire vers le plancher pelvien, ce qui est similaire à l’excision mésorectale totale (EMT) (figure 3). La dissection continue latéralement de chaque côté jusqu’à ce qu’elle se rejoigne postérieurement en développant un plan présacré (Figures 4,5). Pendant la dissection postérieure et latérale, il faut faire attention à ne pas blesser les nerfs hypogastriques inférieurs sur la paroi latérale du bassin. La dissection antérieure est commencée en arrière du fascia de Denonvilliers (Figure 6) (9). Prendre soin d’éviter de blesser les vésicules séminales et le faisceau neurovasculaire (NVB).

Figure 3 Dissection de l’espace présacré vers le plancher pelvien, qui est similaire à la TME. TME, excision mésorectale totale.

Figure 4 Dissection de la face latérale droite du mésentère rectal.

Figure 5 Mobilisation côté gauche (A) et côté droit (B) du rectum.

Figure 6 Mobilisation antérieure du rectum.

La mobilisation se poursuit jusqu’au plancher pelvien (figure 7). Le rectum est ensuite divisé au niveau du plancher pelvien à l’aide d’une agrafeuse endoscopique réticulée à coupe linéaire de 60 mm (figure 8). Une marge distale adéquate d’environ 2 cm au-dessus de la ligne dentée est confirmée par l’examen digital, qui est réalisé pour confirmer l’emplacement de la ligne d’agrafe distale après la mise en place de l’agrafeuse et avant la division de l’intestin (Figure 9).

Figure 7 Vue du rectum après mobilisation.

Figure 8 Rectum distal divisé par l’EC60A.

Figure 9 Moignon rectal après division basse.

Mobilisation du côlon descendant, de la flexion splénique et de la moitié gauche du côlon transverse

Après mobilisation du côlon sigmoïde et du rectum, le chirurgien commence la colectomie gauche en se tenant sur le côté droit du patient. Le chirurgien caméraman se tient à la gauche du chirurgien et le chirurgien assistant entre les jambes du patient. Le patient est tourné avec le côté gauche vers le haut, et les petites boucles intestinales sont balayées vers le côté droit de la cavité abdominale en utilisant les pinces intestinales atraumatiques.

Le mésentère rectosigmoïde est étiré vers le haut vers le quadrant inférieur gauche, le côlon descendant est étiré vers le haut vers le quadrant supérieur gauche. Le mésentère du côlon descendant est incisé latéralement à la veine mésentérique inférieure (VMI) (Figure 10). Les vaisseaux du côlon gauche sont isolés et divisés entre des pinces Hemolock. Exposer le plan entre le mésocôlon et le fascia de Gerota gauche pour mobiliser le mésentère du côlon gauche. Mobilisez le côlon gauche le long du fascia de Toldt jusqu’au bord inférieur du pancréas, puis découvrez le corps et la queue du pancréas (Figure 11). Pendant cette phase, la dissection s’effectue de médial à latéral et de bas en haut. Prenez soin de protéger les vaisseaux gonadiques et l’uretère gauche. Les attaches latérales du côlon descendant sont divisées avec des ciseaux à ultrasons, jusqu’à ce que la flexion splénique soit mobilisée (Figure 12).

Figure 10 Mésentère du côlon descendant incisé.

Figure 11 Mobilisation du mésentère du côlon transverse.

Figure 12 Mobilisation de la flexion splénique.

L’assistant saisit le grand épiploon supérieur au côlon transverse distal et le rétracte vers le haut, vers la gauche. Le chirurgien dissèque l’épiploon avec la contretraction et pénètre dans le grand sac. La dissection est ensuite avancée vers la flexion splénique (Figure 13). La moitié gauche du côlon transverse est mobilisée, prenant le grand épiploon et protégeant l’arcade gastroépiploïque.

Figure 13 Division du grand épiploon.

Mobilisation du côlon droit et de l’iléon terminal

Après mobilisation de la flexion splénique et de la moitié gauche du côlon transverse (figure 14), le chirurgien se déplace sur le côté gauche du patient, le chirurgien caméra entre les jambes du patient et un assistant chirurgien sur le côté droit du patient. La table d’opération est inclinée sur le côté droit et la tête basse. Les boucles de l’intestin grêle sont balayées vers le côté gauche de la cavité abdominale.

Figure 14 Vue après mobilisation de la flexion splénique.

La dissection commence par l’ouverture du péritoine du mésocôlon droit. De la direction médiale à latérale, crée un plan entre le mésocôlon et le fascia de Gerota droit. Pendant que le pédicule iléocolique est mobilisé, le fascia de Toldt est soigneusement protégé sur le rétropéritoine, protégeant ainsi l’uretère, le duodénum et les structures rétropéritonéales (Figure 15). La dissection est réalisée par ultracision. Les vaisseaux iléo-coliques sont isolés et divisés entre des clips Hemolock (Figure 16).

Figure 15 Exposition du plan chirurgical du fascia de Toldt droit.

Figure 16 Mobilisation des vaisseaux iléo-coliques.

Puis l’incision péritonéale est étendue supérieurement vers le côlon transverse, et ensuite la dissection continue le long du côlon transverse inférieurement. Les vaisseaux coliques moyens et les vaisseaux coliques droits sont alors soigneusement mobilisés et divisés (Figure 17). La racine du mésentère de l’intestin grêle est mobilisée de manière adéquate, de sorte que l’anse distale de l’iléon atteigne le plancher pelvien sans tension.

Figure 17 Mobilisation des vaisseaux coliques moyens et droits.

Après avoir libéré le côlon des attaches péritonéales sur la face médiale, la dissection se poursuit le long de la ligne blanche de Toldt, en partant du cæcum jusqu’à la flexure hépatique puis la moitié droite du côlon transverse.

Extraction du spécimen, création de la poche iléale et anastomose anale de la poche

Après mobilisation de l’ensemble du colorectum, dans cette phase, nous préférons une incision ventrale médiane de 5 cm dans la cavité abdominale. Insérez une gaine en plastique dans l’incision abdominale pour protéger la plaie. Ensuite, le spécimen de TPC est extrait, et une longueur suffisante d’iléon distal est mise en évidence.

Les conceptions de poche utilisées pour l’IPAA comprennent le type J, S, ou W. La poche en J est la plus couramment utilisée, pour ses bons résultats fonctionnels et sa facilité de construction (7). Une poche en J est construite à partir des 40 à 50 cm terminaux de l’intestin grêle de manière standard. Le segment distal de l’iléon est plié en deux. Au sommet de la poche, une entérotomie de 1 cm est pratiquée longitudinalement. Une anastomose côte à côte des deux segments de l’iléon est réalisée à l’aide de deux agrafeuses linéaires GIA 100 mm (Figure 18). La boucle aveugle de la poche en J est fermée par une autre agrafeuse linéaire puis surjetée avec des sutures résorbables 3/0.

Figure 18 Application d’une agrafeuse linéaire GIA 100 pour créer une poche iléale.

L’intérieur de la poche est inspecté et une cautérisation ou des sutures au niveau de la ligne d’agrafage sont utilisées pour obtenir une hémostase complète. Une insufflation avec du sérum physiologique est effectuée pour confirmer l’intégrité de la poche (figure 19). L’enclume de l’agrafeuse circulaire de 29 mm est insérée dans l’apex de la poche, fixée avec une suture en cordon de bourse. Mettre la poche dans le plancher pelvien pour juger de la tension de la poche. Une anastomose sans tension est très importante pour l’opération IPAA. La ligature des vaisseaux iléo-coliques à l’origine de la SMA et la mobilisation adéquate du mésentère de l’intestin grêle sont utiles pour diminuer la tension de la poche. De petites incisions péritonéales sur la bordure des vaisseaux mésentériques supérieurs peuvent être réalisées comme manœuvre supplémentaire d’allongement de la poche. Après toutes ces manœuvres, s’il y a toujours une tension évidente, une iléostomie terminale permanente est inévitable.

Figure 19 La poche est rincée avec du sérum physiologique.

La poche est ensuite remise dans l’abdomen. L’intestin grêle doit être correctement orienté pour éviter la torsion du mésentère. Insérez le pistolet de l’agrafeuse EEA per anum, et fixez l’enclume à sa tête (figure 20). Une anastomose poche iléale-anale est ensuite réalisée sans torsion ni tension (Figure 21). Un test d’air est effectué pour s’assurer qu’il n’y a pas de fuite. Après confirmation de l’hémostase et du nombre d’instruments, un drain pelvien est placé.

Figure 20 Fixation de l’enclume à l’agrafeuse EEA.

Figure 21 Anastomose de la poche anale terminée.

Construction d’une iléostomie en boucle

Enfin, retirez le trocart de 12 mm au niveau du quadrant inférieur droit (site d’iléostomie précédemment marqué), et élargissez l’incision à environ 3 cm. La boucle de l’iléon (environ 40 cm proximal de l’anastomose) est sortie. Une iléostomie de dérivation temporaire est construite. L’incision abdominale médiane et les orifices sont ensuite fermés en couches. Le spécimen est envoyé à l’examen pathologique (Figure 22).

Figure 22 Spécimen de FAP (A), UC (B). FAP, polypose adénomateuse familiale ; CU, colite ulcéreuse.

Gestion postopératoire

Nous ne recommandons pas d’antibiotiques intraveineux à large spectre en postopératoire. Une alimentation liquide claire est commencée lorsque la fonction intestinale reprend. La sonde vésicale est retirée le cinquième jour postopératoire. Le tube de drainage est retiré lorsque les bruits intestinaux sont présents et que le débit est faible, généralement au quatrième ou cinquième jour postopératoire. Le patient quitte l’hôpital lorsqu’il est mobile et que l’iléostomie fonctionne bien. Les sutures sont retirées le septième jour postopératoire si aucune infection de la plaie n’est présente.

Les patients présentant des problèmes de peau péristomiale doivent être suivis par une infirmière spécialisée en stomie. L’inversion de l’iléostomie est effectuée après confirmation de l’intégrité de la poche après environ 12 semaines. Les patients seront suivis dans notre clinique externe à 2 semaines, 1 mois, 3 mois et annuellement.

Conseils, astuces et pièges

• Il faut faire attention lors de la manipulation de l’intestin chez les patients en particulier chez les patients atteints de RCH en raison de la fragilité accrue des tissus. Des pinces atraumatiques doivent être préférées pour éviter la saisie directe du côlon.
• Dans les conditions bénignes, les ganglions lymphatiques près de la racine de l’artère mésentérique inférieure ne doivent pas être disséqués, ce qui peut endommager le nerf hypogastrique supérieur.
• Comme la maladie est bénigne, afin d’éviter toute lésion nerveuse, nous préférons utiliser une dissection similaire de la TME.
• Le rectum doit être divisé au niveau du plancher pelvien et la ligne d’agrafes à moins de 2 cm au-dessus de la ligne dentée.
• La technique de la poche en J avec double agrafage a été la technique préférée, car elle est plus facile à créer et à obtenir de bons résultats fonctionnels.
• Une anastomose sans tension est très importante pour l’opération IPAA. La ligature des vaisseaux iléo-coliques à l’origine de la SMA et la mobilisation adéquate du mésentère de l’intestin grêle peuvent fournir une anastomose sans tension.

Reconnaissances

Aucune.

Note de bas de page

Conflits d’intérêts : Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer.

1. Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomie sans iléostomie pour la colite ulcéreuse. Br Med J 1978;2:85-8.
2. Larson DW, Cima RR, Dozois EJ, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes of laparoscopic ileal-pouch-anal anastomosis : a single institutional case-matched experience. Ann Surg 2006;243:667-70 ; discussion 670-2.
3. Baek SJ, Dozois EJ, Mathis KL, et al. Sécurité, faisabilité et résultats à court terme chez 588 patients subissant une anastomose de la poche iléale-anale par voie mini-invasive : une expérience dans un seul établissement. Tech Coloproctol 2016;20:369-74.
4. Delaney CP, Chang E, Senagore AJ, et al. Résultats cliniques et utilisation des ressources associés à la colectomie laparoscopique et ouverte en utilisant une grande base de données nationale. Ann Surg 2008;247:819-24.
5. Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, et al. Comparaison des résultats à court terme des approches laparoscopique et ouverte de la chirurgie de la poche iléale. Int J Colorectal Dis 2007;22:531-42.
6. Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, et al. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomosis (IPAA) following proctocolectomy : a meta-analysis of 4183 patients. Ann Surg 2006;244:18-26.
7. Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM, et al. Consensus européen basé sur des preuves concernant la chirurgie de la colite ulcéreuse. J Crohns Colitis 2015;9:4-25.
8. Jani K, Shah A. Proctocolectomie totale laparoscopique avec anastomose de la poche iléale-anale pour la colite ulcéreuse. J Minim Access Surg 2015;11:177-83.
9. Madnani MA, Mistry JH, Soni HN, et al. Proctocolectomie restauratrice laparoscopique avec anastomose anale de la poche iléale : comment je fais ? J Minim Access Surg 2015;11:218-22.

doi : 10.21037/ales.2016.09.07
Citer cet article comme : Wu B, Zhong ME. Technique de proctocolectomie totale assistée par laparoscopie et anastomose anale de la poche iléale. Ann Laparosc Endosc Surg 2016;1:13.