Temporaalisen jännetuppitulehduksen diagnostiikka ja hoito – hyvin yleinen sairaus, jota usein luullaan migreeniksi.

Tässä artikkelissa kuvataan hyvin yleinen päänsärkysairaus nimeltä temporaalijännetulehdus1-7, joka usein saa alkunsa auto-onnettomuuden traumasta ja jota vaikeuttavat diagnostisesti temporomandibulaarisen nivelen (TMJ) ja hampaiden okkluusion intrinsiset ja ekstrinsiset komponentit.

Kivunhoidossa diagnoosi on avainasemassa. Goethen sanonta kuuluu: ”Mitä tietää, sen näkee”. Kääntäen, mitä ei tiedä, sitä ei näe. Diagnosoidessaan lääkärit katsovat potilasta mentaalisen suodattimen läpi. Niskan ja pään vammojen asianmukainen ja tehokas diagnosointi ja hoito edellyttää sekä hammaslääketieteellistä että lääketieteellistä tietämystä hampaiden, pehmytkudosten ja TM-nivelten toiminnasta. Jos potilaalla on leukanivelkipua ja pehmytkudoskipua, lääkärin on määritettävä, kumpi on ensisijainen ja kumpi toissijainen diagnoosivirrassa. Erityisesti on ratkaisevan tärkeää arvioida ensin leukanivelen ja sen lihasten ja jänteiden kunto ennen kuin ryhdytään hampaiden tasapainottamiseen.

Temporaalijännetulehduksen viitteelliset paikat

1. Kipu TM-nivelessä
2. Korvakipu, korvan tukkoisuus
3. Retro-orbitaalinen kipu, joka joskus säteilee takaraivoon ja olkapäähän
4. Ylä- ja alahampaiden ylä- ja alaetuhampaat kipeytyvät
5. Kipu silmän kohdalla tai silmän läheisyydessä
6. Päähän kohdistuu lateraalinen ohimopäänsärky
7. Seuraava, stylomandibulaarinen ligamenttikipu

Prodroomaaliset oireet

1. Pahoinvointi ja/tai oksentelu
2. Fotofobia
3. Visuaaliset häiriöt

Intensiivinen, krooninen, kyseenalaista alkuperää oleva päänsärky on ollut niin potilaiden kuin lääkäreidenkin pulmana. Potilas saattaa usein valittaa kipua ja särkevää tunnetta silmän yläpuolella, silmän takana, joka säteilee lateraaliseen ohimoon korvan yli ja takaraivoon eli takaraivoon. Kipu voi säteillä takaraivosta niskaan, olkapäähän, selkään sekä käsivarteen ja käteen. Posken ja poskiluun alueet voivat olla turvonneet, ja niihin voi liittyä särkyä ja sykkimistä. Silmä voi tuntua kipeältä ja tuntua siltä kuin silmäkuula yrittäisi ponnahtaa ulos silmäkuopasta. Monilla ohimojännetulehduksesta kärsivillä potilailla8-12 korva, leukanivel, stylomandibulaarisen nivelsiteen kiinnityskohta sekä ylemmät ja alemmat poskihampaat voivat olla kipeät ja jyskyttää. Myös suun pystysuuntainen avautumisalue voi olla rajoitettu loukkaantuneen ohimojänteen supistumisen vuoksi. Toinen ohimoluun jännetuppitulehduksen piirre on nähtävissä joillakin potilailla, jotka eivät näytä pystyvän sulkemaan takahampaita yhteen.1 Tämä ongelma liittyy ilmeisesti siihen, että loukkaantunut jänne ei pysty supistumaan kunnolla (splinting-ilmiö) kivun ja tulehduksen vuoksi.

Kun päänsärky on voimakasta, potilas hakeutuu usein analgeettien ja/tai rauhoittavien lääkkeiden avuksi yrittäessään nukkua päänsärkyä pois. Usein potilas menee ilta-aikaan sairaalan päivystykseen hakemaan helpotusta kipuun. Kun tutkimus ei tuota tulosta, potilasta kohdellaan usein klassisena migreenitapauksena. Ei ole epätavallista, että tutkiva lääkäri epäilee migreenipäänsärkyä temporaalijännetulehdusta kohdatessaan, koska anamneesissa on usein havaittu prodromaalinen kokemus, voimakas päänsärky, valonarkuus, pahoinvointi ja oksentelu, kun kipu on pahimmillaan. Kipu voi olla hemikraniaalista tai bikraniaalista riippuen vamman asteesta tai degeneratiivisen muutoksen asteesta jänteen kiinnitysalueella. Päivystyslääkäri ei kuitenkaan todennäköisesti tiedä temporaalijännetulehduksesta, eikä hän myöskään tiedä, että se tunnetaan kraniofakiaalisen kivun alalla nimellä ”migreenimimikki” (kirjoittajan vuonna 1983 keksimä nimitys).

Materiaalit ja menetelmät

Temporaalilihas (ks. kuva 1) on viuhkamaisen muotoinen lähtiessään kallon ohimoluun päältä, ja se on suurimmassa osassa lateraalista pintaa. Lihas jakautuu anteriorisiin, keskimmäisiin ja posteriorisiin kuituihin, ja se koostuu tyypillisesti kahdesta jänteestä. Lyhyt jänne eli lateraalinen pää kiinnittyy koronalihaksen ulokkeeseen, kun taas pitkä jänne eli mediaalinen pää kiinnittyy alaleuan nousevan nivelnastan juurelle. Vaikka molemmat jänteet ovat kliinisiä kiputekijöitä, tässä artikkelissa keskitytään lyhyeen jänteeseen ja sen kiinnittymiseen koronoideusproteesiin ja sen kärkeen (ks. kuva 2), jossa insertiojänteen tendinoosi esiintyy. Standardi tai protokolla sen määrittämiseksi, onko potilaalla todella temporaalinen jännetuppitulehdus, on tunnustella (ks. kuva 3) jänteen kiinnittymiskohta alaleuan koronoidiproteesissa. Paineen pitäisi lisätä potilaan kokeman kivun voimakkuutta (ks. kuva 4), ja sen pitäisi myös pahentaa kivun voimakkuutta vertailukohtien kohdalla. Jos päänsärkykivun provosointi digitaalisella painalluksella onnistuu, paikallispuudutteen infiltraatio mediaaliselle pinnalle tehdään hyvin hitaalla injektionopeudella, noin ½ cc minuutissa (ks. kuva 5). Jos kipu lievittyy nukutuksen aikana, hidas injektionopeus voi auttaa lievittämään injektion jälkeistä todennäköisesti kivuliasta kiihtyvää kipua, jos insertiojänteessä on tendinoosi. Insertion tendinoosi13 tarkoittaa, että jänteessä on solunekroosi, eikä jännetuppitulehdus pysty paranemaan ei-kirurgisella hoidolla.

Jos paikallispuudutteen injektio poistaa tilapäisesti kivuliaan oirekokonaisuuden, jänteen mediaalipuolelle infiltroidaan kortisonivalmistetta tai sarapiini-injektionestettä. Vältetään neulan varsinaista työntämistä jännetuppeen, koska se on potilaalle hyvin kivulias kokemus ja pahentaa injektion jälkeistä pahenemisvaihetta, joka voi johtua injektion antamisesta. Jos TM-nivelen kipu ja/tai stylomandibulaarisen ligamentin kipu esiintyy ennen injektiota, mutta se lievittyy ainakin tilapäisesti eston avulla, supistunut temporaalijänne on kuormittanut TM-niveltä ja stylomandibulaarista ligamenttia. Kuormitusvaikutus on luonut kipua näille alueille, ja ne saattavat olla yksinkertaisesti sekundaarisia reaktiivisia kohtia eivätkä ensisijaisia vammakohtia.

Älä yritä tasapainohoitoa tässä vaiheessa, ennen kuin kivuliaat oireet ovat laantuneet ja olet osoittanut, että hampaisto on ensisijainen etiologia. Tämän todistaminen voi olla vaikeaa, koska kyseessä voi olla primaarinen TM-nivelongelma, primaarinen ohimoluun jänneongelma jne; oireiden selvittäminen voi osoittautua haasteeksi kokeneimmallekin diagnoosin tekijälle. Jos auto-onnettomuustraumasta tai jostain muusta traumatapahtumasta syntynyt primaarinen ohimolohkojänneongelma tasapainotetaan, on poistettu kiille, jota potilas saattaa hyvinkin tarvita, kun ohimolohkojännetulehduksen aiheuttama kipu on ratkaistu.

Jos ohimolohkojännetulehdus osoittautuu primaariseksi sairaudeksi ja toistuvat paikallispuudutteen ja kortisonin tai sarapiinin ruiskutukset eivät ratkaise sairautta, leikkaus saattaa hyvinkin olla indikoitu ratkaisemaan potilaan kärsimän kivun kokonaisuus. Kirjoittajan vuonna 1983 kehittämässä ja American Medical Associationin vuonna 1986 hyväksymässä kirurgisessa menetelmässä14 käytetään radiotaajuista termoneurolyysiä (RFTN), joka on teoriassa hammaslääketieteellisen sähkökirurgian kaltainen radioaaltomenetelmä. RFTN:llä on kaksikymmentäviisi vuotta kestänyt varaukseton menestys hammaslääketieteessä ja yli viisikymmentä vuotta lääketieteessä.11-18

Tekniikka

Potilas puudutetaan suunsisäisesti paikallispuudutteella ohimoluun jänteen kohdalla, ja läpivalaisuseurantaa hyväksikäyttäen radiotaajuussondi tai -neula (ks. kuvio 6) ohjataan koronoideaalisen ulokkeen kärkeen. Kun koettimen sijainti on määritetty turvalliseksi ilman sensorista tai motorista ärsykettä (ks. kuva 7), koetin tai neula aktivoidaan ja luodaan RFTN-vaurio. Potilas päästetään sen jälkeen vapaaksi, jotta hänet voidaan tarkastaa seuraavana päivänä postoperatiivisesti RFTN-toimenpiteen hyödyn arvioimiseksi. Jos mahdollista, potilas on nähtävä kaksi viikkoa myöhemmin TM-nivelen ja hampaiden sulkeutumisen arvioimiseksi, jotta voidaan olla varmoja siitä, että potilaan ”normaali tila” on saavutettu.

Johtopäätös

Tekijä löysi temporaaliseksi jännetuppitulehdukseksi kutsutun tilan vuosina 1982-1983, ja RFTN-menettely kehitettiin vuosina 1983-1984. Sen jälkeen, kun temporaalijännetuppitulehdus julkaistiin ensimmäisen kerran vuonna 1983, hammaslääkärit ja lääkärit ovat diagnosoineet ja hoitaneet monia temporaalijännetuppitulehdustapauksia sekä ei-kirurgisesti että kirurgisesti, mikä on johtanut menestykseen. Kirjoittaja toivoo, että tämä artikkeli rohkaisee hammaslääkäriä harkitsemaan temporaalista jännetuppitulehdusta kohdatessaan hammaskipua, joka saattaa olla pikemminkin siirretty kipu kuin ensisijainen hammasvaiva. Mikään ei ole turhauttavampaa kuin tehdä juurihoitotoimenpide molaarihampaaseen, joka on itse asiassa temporaalijännetuppitulehduksen aiheuttaman kivun siirtokohta.

Lähteet

• 1. Ernest III, EA. Temporomandibular joint & Craniofacial Pain-An Orthopedic & Neurological Approach to Diagnosis and Management, 1st Edition. 1982. p 114,
• 2. Ernest III, EA, et al. Three Disorders that Frequently Cause TMJ Pain: TMJ Disorders; Temporal Tendinitis; The Ernest Syndrome. J Neur Orthop Med Surg. July 1986, 7(2):189-191.
• 3. Ernest III, EA. The Ernest Syndrome-An Insertion Tendinosis of The Stylomandibular ligament. J of Neuro Orthop Med Surg. Dec. 1988. 9(2):116-120.
• 4. Ernest III, EA. Neurokirurgisella instrumentoinnilla hoidettu temporomandibulaarinen nivelkipu. J Neuro Orthop Med Surg. Dec.1988. 9(2).
• 5. Ernest III, EA. TMJ Posterior-Superior Disc Ligamentin perkutaaninen lämpöleesio. J Neur Orthoped Med Surg. Dec. 1988. 9(4):111-115.
• 6. Ernest III, EA. Meningeoma of the Cervical Spinal Cord Mimicking TMJ Complaints J Neur Orthoped Med Surg, Vol. 0, Issue 4, Dec. 88.
• 7. Ernest III, EA. TMJ-laitteen ortopedinen vaikutus Whiplashissa: Raportti tapauksesta. Gen Dent. Mar-Apr 1979. 27(2):62-64.
• 8. Ernest III, EA, Martinez M, Rydzewski D ja Salter EG. Valomikroskooppinen näyttö insertiotendinoosista: The Etiologic Factor in Pain for Temporal Tendinitis, J Prost Dent. Jan 1991. 65(1).
• 9. Ernest III, EA. Temporaalinen jännetulehdus: Kivulias sairaus, joka jäljittelee migreenipäänsärkyä. J Neur Orthoped Med Surg. 1987. 8:159-167.
• 10. Ernest III, EA. Temporal tendinitis-The Migraine Mimic, Esite, Ernest Publications. 1987.
• 11. Schmidt JE., Temporaalinen jännetulehdus. Kumulatiivinen täydennysosa Lakimiehen lääketieteen sanakirja ja sanahaku. 1987. Vol. 4. S. 4-5.
• 12. Jännetuppitulehdus. Blume HG. Greater Occipital Nerve Block: Methodology of Diagnosis & treatment of Cervicogenic Headaches; An International Authoritative Determination. pp. 30-56; teoksessa Ernest III, EA. Ernestin oireyhtymä ja ohimon jännetulehdus. Tieteellinen uutiskirje. Joulukuu 1997. 2(6).
• 13. Jannetta P (neurokirurgian professori, Allegheny General Hospital, West Penn Allegheny Heath System). Verkkosivusto, ”Painopistealueemme”: (1) Kasvojen kipu (Kasvojen hermosärky ja muut sairaudet, joilla on samankaltaisia oireita: Ernestin oireyhtymä; ohimon jännetulehdus). http://www.wpahs.org/agh/neuro/jannetta/Facepain.htm. Viimeksi vierailtu 22.5.06.
• 14. American Medical Associationin kirje. Toukokuu 1986. Katsaus Ernestin oireyhtymän diagnoosiin. CPT-osio, Ernestin oireyhtymä ja kirurginen menetelmä RFTN-CPT-koodilla 64600. Myönnetty toukokuussa 1986 (Radiologisen seurannan käyttö 64610).
• 15. CPT. CHAMPVA Policy Manual. Stylomandibular Ligament Radiofrequency for Ernest Syndrome. Viranomainen 38 USC 1713:38, CFR 17.270(a) Liittyvä viranomainen 32CFR 199.4(c). CPT-koodit 64500-64610, joulukuu 1986. (Määritys pyydetty tohtori Edwin Ernestiltä).
• 16. Tohtori Edwin Ernest. Ernest III, EA. Splenius capitus -lihassyndrooma -esite, diagnoosi ja hoito RFTN:llä. Ernest Publications. 1988.
• 17. Schaerer JP. Ernestin oireyhtymä ja ohimolihaksen jännetuppitulehdus, radiotaajuinen termoneurolyysi. Henkilökohtainen tiedonanto. 1987.
• 18. Schaerer JP. Radiotaajuinen fasettien denervaatio krooniseen niskakipuun liittyvien päänsärkyjen hoidossa. J Cranio Pract. 1983. Vol. 1. pp 77-81.