Diagnostik og behandling af temporal tendinitis – en meget almindelig lidelse, der ofte forveksles med migræne.

Denne artikel beskriver en meget almindelig hovedpineforstyrrelse kaldet temporal tendinitis1-7 , som ofte er initieret af traumer fra bilulykker og kompliceres diagnostisk af de intrinsiske og extrinsiske komponenter i det temporomandibulære led (TMJ) og dental okklusion.

I smertebehandling er diagnosen afgørende. Goethes maksime siger: “Hvad man ved, ser man”. Omvendt gælder, at det, man ikke ved, ser man ikke. Når læger stiller en diagnose, ser de gennem et mentalt filter, når de betragter patienten. En hensigtsmæssig og effektiv diagnose og behandling af nakke- og hovedskader kræver både tandlæge- og lægeviden inden for områderne tænder, blødt væv og TM-ledfunktion. Hvis patienten har smerter i kæbeleddet og smerter i blødt væv, skal klinikeren afgøre, hvad der er primært og hvad der er sekundært i diagnosestrømmen. Især er det afgørende først at vurdere tilstanden af kæbeleddet og dets muskler og sener, før man går videre med at afbalancere tænderne.

Smerter Referencesteder for Tendinitis temporalis

1. Smerter ved TM-leddet
2. Øresmerter, tilstoppethed i øret
3. Retro-orbitale smerter, der undertiden udstråler til baghovedet og skulderen
4. Overste og nederste kindtænder gør ondt
5. Smerter ved eller nær øjet
6. Lateral tempelhovedpine
7. Sommetider, smerter i stylomandibulære ligamenter

Prodromale symptomer

1. Kvalme og/eller opkastning
2. Fotofobi
3. Visuel forstyrrelse

Intense, kroniske hovedpine af tvivlsom oprindelse har været et dilemma for både patienter og læger. Patienten kan ofte klage over smerter og en smertende fornemmelse over øjet, bag øjet, der stråler ud i den laterale tinding over øret og ind i occiput, eller baghovedet. Smerterne kan stråle fra baghovedet ud i nakken, skulderen, ryggen samt i armen og hånden. Man kan rapportere, at kinderne og kindbenene er hævede sammen med smerter og dunkende smerter. Øjet kan føles ømt og føles, som om øjeæblet forsøger at springe ud af øjenhulen. Hos mange patienter, der lider af temporal senebetændelse8-12 , kan øret, kæbeleddet, indsættelsen af det stylomandibulære ligament og de øvre og nedre kindtænder gøre ondt og dunke. Muligheden for lodret åbning af munden kan også være begrænset på grund af kontraktur af den skadede temporalsene. Et andet træk ved temporal senebetændelse ses hos nogle patienter, der tilsyneladende ikke kan lukke de bageste tænder sammen.1 Dette problem hænger tilsyneladende sammen med den skadede senes manglende evne (skinneeffekt) til at trække sig ordentligt sammen på grund af smerte og inflammation.

Når hovedpinen er intens, vil patienten ofte søge hjælp af smertestillende og/eller beroligende midler for at forsøge at sove hovedpinen væk. Ofte vil patienten tage på skadestuen på et hospital i aftentimerne for at søge lindring af smerten. Når undersøgelsen ikke er entydig, behandles patienten ofte som et klassisk migrænetilfælde. Det er ikke usædvanligt, at den undersøgende læge, når han eller hun bliver konfronteret med temporal senebetændelse, får mistanke om migrænehovedpine, da anamnesen ofte vil omfatte en prodromal oplevelse, alvorlig hovedpine, fotofobi, kvalme og opkastning, når smerterne er værst. Smerterne kan være hæmikranielle eller bikranielle afhængigt af graden af skade eller graden af degenerativ forandring i senens indstikszone. Lægen på skadestuen vil dog sandsynligvis ikke kende til temporal tendinitis, og han vil heller ikke vide, at den er kendt inden for det kraniofaciale smerteområde som “the Migraine Mimic” (opfundet af forfatteren i 1983).

Materialer og metoder

Musklen temporal (se figur 1) er vifteformet ved sit udspring på kraniets temporalknogle og optager det meste af den laterale overflade. Musklen er opdelt i forreste, midterste og bageste fibre; og er typisk sammensat af to senebesætninger. Den korte sene, eller laterale senehoved, sætter sig ind på coronoidprocessen, mens den lange sene, eller mediale senehoved, sætter sig ind ved basen af underkæbens opstigende ramus. Selv om begge sener er kliniske smertenheder, fokuserer denne artikel på den korte sene og dens tilhæftning på coronoidprocessen og dens spids (se figur 2), hvor der opstår insertionstendinose. Standarden eller protokollen til at afgøre, om patienten rent faktisk har temporal tendinitis, er at palpere (se figur 3) senens indstik ved underkæbens coronoideus-processus. Tryk bør øge intensiteten af den smerte, som patienten lider af (se figur 4), og bør også forværre smerteintensiteten på referencestederne. Hvis det lykkes at fremprovokere hovedpine-smerten med digitalt tryk, foretages lokalbedøvende infiltration på den mediale overflade med en meget langsom injektionshastighed, ca. ½ cc pr. minut (se figur 5). Hvis smerten forsvinder, mens den er bedøvet, kan den langsomme injektionshastighed være med til at afhjælpe det, der sandsynligvis vil være en smertefuld oplevelse efter indsprøjtningen, hvis der er tale om insertionstendinose. Insertionstendinose13 betyder, at der er cellulær fokal nekrose, og at tendinitis ikke vil have kapacitet til at helbrede med ikke-kirurgisk behandling.

Hvis injektionen af lokalbedøvelsesmiddel midlertidigt eliminerer det smertefulde symptomkompleks, infiltreres et kortisonpræparat eller sarapin-injektionsmiddel medial i senen. Undgå faktisk at føre nålen ind i seneskeden, da dette vil være en meget smertefuld oplevelse for patienten og vil forværre et eventuelt opblussen efter injektionen, som kan være resultatet af injektionen. Hvis smerterne i TMJ og/eller det stylomandibulære ligament er til stede før injektionen, men i det mindste midlertidigt forsvinder med blokaden, så har den kontraherede temporalsene belastet TM-leddet og det stylomandibulære ligament. Belastningseffekten har skabt smerter i disse områder og kan simpelthen være sekundære reaktive steder, snarere end primære skadesteder.

Du skal ikke forsøge at afbalancere på dette tidspunkt, før de smertefulde symptomer er aftaget, og du har bevist, at tandlægen er den primære ætiologi. Det kan være vanskeligt at bevise dette, da der kan være et primært TM-ledsproblem, et primært temporalseneproblem osv.; at sortere symptomerne kan vise sig at være en udfordring selv for den mest erfarne diagnostikker. Hvis man udligner et primært temporalseneproblem skabt af et traume fra en bilulykke eller en anden traumehændelse, så har man fjernet den emalje, som patienten meget vel kan have brug for, når smerterne ved temporal senebetændelse er løst.

Hvis temporal senebetændelse viser sig at være den primære tilstand, og gentagne injektioner af lokalbedøvelse og kortison eller sarapin ikke løser tilstanden, så kan kirurgi meget vel være indiceret for at løse det smertekompleks, som patienten lider under. Den kirurgiske metode, der blev udviklet af forfatteren i 1983 og godkendt af den amerikanske lægeforening i 198614 , indebærer anvendelse af radiofrekvent termoneurolyse (RFTN) – en radiobølgemodalitet, der i teorien ligner dental elektrokirurgi. RFTN har en 25-årig historie med ubetinget succes inden for tandlægevidenskab og over 50 års succes inden for medicin.11-18

Teknik

Patienten bedøves intraoralt med lokalbedøvelse ved temporalsenen, og ved hjælp af fluoroskopisk overvågning føres radiofrekvenssonden eller -nålen (se figur 6) til spidsen af coronoidprocessen. Når det er fastslået, at sondens position er sikkert placeret uden sensorisk eller motorisk stimulus (se figur 7), aktiveres sonden eller nålen, og der skabes en RFTN-læsion. Patienten frigives derefter for at blive undersøgt postoperativt den næste dag for at vurdere fordelene ved RFTN-proceduren. Hvis det er muligt, bør patienten ses to uger senere for at evaluere TM-leddet og den dentale okklusion for at være sikker på, at der er opnået “normal status” for patienten.

Konklusion

Den tilstand, der beskrives som temporal tendinitis, blev opdaget af denne forfatter i 1982-1983, og RFTN-proceduren blev udviklet i 1983-1984. Siden den første offentliggørelse af temporal tendinitis i 1983 er mange tilfælde af temporal tendinitis blevet diagnosticeret og behandlet både ikke-kirurgisk og kirurgisk af tandlæger og læger, med deraf følgende succeser. Det er forfatterens håb, at denne artikel vil tilskynde tandlægen til at overveje temporal tendinitis, når han konfronteres med tandtandssmerter, som måske er en refereret smerte snarere end en primær tandlidelse. Intet er mere frustrerende end at foretage en rodbehandling på en kindtand, der i virkeligheden er et refereret smerteområde med smerter fra temporal tendinitis.

Ressourcer

• 1. Ernest III, EA. Temporomandibular Joint & Craniofacial Pain-An Orthopedic & Neurological Approach to Diagnosis and Management, 1st Edition. 1982. p 114,
• 2. Ernest III, EA, et al. Three Disorders that Frequently Cause TMJ Pain: TMJ Disorders; Temporal Tendinitis; The Ernest Syndrome. J Neur Orthop Med Surg. July 1986, 7(2):189-191.
• 3. Ernest III, EA. Ernest-syndromet – en indsættelsestendinose af det stylomandibulære ligament. J of Neuro Orthop Med Surg. Dec. 1988. 9(2):116-120.
• 4. Ernest III, EA. Temporomandibulære ledsmerter behandlet med neurokirurgisk instrumentering. J Neuro Orthop Med Surg. Dec.1988. 9(2).
• 5. Ernest III, EA. Percutaneous Thermal Lesioning of the TMJ Posterior-Superior Disc Ligament. J Neur Orthoped Med Surg. Dec. 1988. 9(4):111-115.
• 6. Ernest III, EA. Meningioma of the Cervical Spinal Cord Mimicking TMJ Complaints J Neur Orthoped Med Surg, Vol. 0, Issue 4, Dec. 88.
• 7. Ernest III, EA. The Orthopedic Influence of the TMJ Apparatus in Whiplash:Report of a Case. Gen Dent. Mar-Apr 1979. 27(2):62-64.
• 8. Ernest III, EA, Martinez M, Rydzewski D, og Salter EG. Fotomikroskopiske beviser for indsættelse af tendinose: The Etiologic Factor in Pain for Temporal Tendinitis, J Prost Dent. Jan 1991. 65(1).
• 9. Ernest III, EA. Temporal tendinitis: A Painful Disorder That Mimics Migraine Headache. J Neur Orthoped Med Surg. 1987. 8:159-167.
• 10. Ernest III, EA. Temporal tendinitis-The Migraine Mimic, Brochure, Ernest Publications. 1987.
• 11. Schmidt JE., Temporal tendonitis. Kumulativt tillæg Advokatens ordbog for medicin og ordfinder. 1987. Vol. 4. pp 4-5.
• 12. Blume HG. Greater Occipital Nerve Block: Methodology of Diagnosis & treatment of Cervicogenic Headaches; An International Authoritative Determination. pp. 30-56; i Ernest III, EA. Ernest Syndrom og Temporal tendonitis. Videnskabeligt nyhedsbrev. Dec 1997. 2(6).
• 13. Jannetta P (professor i neurokirurgi, Allegheny General Hospital, West Penn Allegheny Heath System). Web-site, “Our area of Focus” (Vores fokusområde): (1) Ansigtssmerter (ansigtsneuralgi og andre lidelser med lignende symptomer: Ernest Syndrome; Temporal tendonitis). http://www.wpahs.org/agh/neuro/jannetta/Facepain.htm. Sidst besøgt 22/5/06.
• 14. American Medical Association Letter. Maj 1986. Review of Diagnosis for Ernest Syndrome. CPT Section, Ernest Syndrome and Surgical method by RFTN-CPT Code 64600. tildelt maj 1986 (Radiologic Monitoring use 64610).
• 15. CHAMPVA Policy Manual. Stylomandibulært ligament Radiofrekvens for Ernest syndrom. Autoritet 38 USC 1713:38, CFR 17.270(a) Relateret autoritet 32CFR 199.4(c). CPT-koder 64500-64610, dec. 1986. (Fastsættelse anmodet fra Dr. Edwin Ernest).
• 16. Ernest III, EA. Splenius Capitus Muscle Syndrome Brochure, Diagnostik og behandling med RFTN. Ernest Publications. 1988.
• 17. Schaerer JP. Ernest Syndrome and Temporal Tendinitis, Radiofrequency Thermoneurolysis. Personlig meddelelse. 1987.
• 18. Schaerer JP. Radiofrekvensfacet denervation til behandling af hovedpine i forbindelse med kroniske nakkesmerter. J Cranio Pract. 1983. Vol. 1. pp 77-81.