Indledning

Total proktokolektomi (TPC) med ileal pouch anal anastomose (IPAA) blev første gang beskrevet i 1978 (1). Siden da er denne procedure blevet anvendt til patienter med colitis ulcerosa (UC) og familiær adenomatøs polyposis (FAP) som førstevalg. Laparoskopisk assisteret TPC med IPAA er blevet anvendt siden begyndelsen af 2000’erne (2). Flere rapporter har vist, at laparoskopiske operationer er gennemførlige og sikre, med kortere postoperativ tid på hospitalet, bedre kosmetisk resultat, færre intraabdominale adhæsioner og færre sårkomplikationer (3-5).

Laparoskopisk assisteret TPC med IPAA har gradvist vundet indpas. Hæftet ileal J pouch-anal anastomose har været den foretrukne teknik på grund af dens effektivitet og gode funktionelle resultat på lang sigt (6). Vi har anvendt laparoskopisk assisteret TPC med IPAA til behandling af UC og FAP siden 2010. De fleste af vores patienter gennemgik en to-trins procedure, mens patienter med akut svær UC gennemgik en tre-trins procedure. Her præsenterer vi vores nuværende teknik og erfaring med laparoskopisk assisteret TPC med IPAA fulgt på vores center.

Patientudvælgelse og oparbejdning

Laparoskopisk assisteret TPC med IPAA er blevet et førstevalg af kirurgisk procedure for UC-patienter, der kræver operation og FAP. Den kirurgiske strategi for UC-patienter afhænger af, om der er tale om elektive tilfælde eller akutte tilfælde (7).

IPAA kan udføres som en procedure i et, to eller tre trin. I elektive tilfælde udføres proceduren enten som en procedure i to eller et trin (posekonstruktion uden en afledende ileostomi). I vores praksis foretrækker vi en totrinstilgang som standardprocedure. En genoprettende proktokolektomi med en IPAA og afledende loop ileostomi er første fase, mens reversering af loop ileostomi er anden fase operation.

Patienter med akut svær colitis, som er i dårlig almen tilstand og/eller oplever bivirkninger af kortikosteroider eller immunomodulatorer, bør ledes til en trefaset procedure. En total kolektomi med end ileostomi vil gå forud for pouchproceduren som det første trin i den trefasede fremgangsmåde. En genoprettende proktektomi ca. 3-6 måneder senere med komplet proktektomi, IPAA og afledende loop-ileostomi er anden fase efterfulgt af omvendelse af ileostomien som den sidste fase.

Preoperativ forberedelse

En tværfaglig tilgang mellem gastroenterologer og kirurger er afgørende, hvis patienten har en diagnose af UC.

Patientens medicinske tilstand bør optimeres før operationen ved at korrigere anæmi, koagulopati, hypovolæmi, elektrolyt- eller syre-base ubalancer og eventuelle ernæringsmangler. Kortikosteroider bør om muligt aftrappes. Hvis det ikke lykkes at vænne sig af med prednisolon 20 mg dagligt eller tilsvarende i mere end seks uger før operationen, bør man udskyde konstruktionen af posen til en anden fase (7).

Patientens tolerance over for langvarig generel anæstesi bør vurderes. Alle patienter fik oral mekanisk tarmforberedelse. Patienterne blev behandlet med en enkelt dosis bredspektret intravenøs antibiotika præoperativt.

Udstyrspræferencekort

Hyppigt anvendte laparoskopiske instrumenter:

• Videokameraenhed;
• Lyskilde;
• CO2-insufflator;
• 30-graders laparoskop (5 eller 10 mm);
• Sugning/irrigator;
• Veress-nål;
• Saks med cauterietilbehør;
• Babcock-greb;
• Atraumatisk tarmhåndteringsgreb;
• Cirkulær hæftemaskine;
• Laparoskopisk lineær hæftemaskine;
• Hem-O-Lock;
• LigaSure (valgfrit);
• 5-mm harmonisk skalpel.

Procedure

Patientens position og opsætning af rummet

Patienten placeres i Trendelenburg med lav lithotomi, begge arme ved siden af patienten og indspændt, benene i Allen-bøjler, således at lårene er i niveau med maven. Under operationen er det nødvendigt med store positionssvingninger og stejle hældninger af operationsbordet for at hjælpe med at opnå korrekt eksponering af operationsfeltet. Vær omhyggelig med benets stilling for at undgå skade på peroneusnerverne og andre trykrelaterede skader.

To monitorer placeres bedst på begge sider af patienten. Kirurgens stilling bør ændres ergonomisk afhængigt af dissektionen af det enkelte segment af tyktarmen. Nøglen til kirurgens hensigtsmæssige position er at opretholde et parallelt udsyn med laparoskopet, arbejdsinstrumenterne og skærmene.

Portplacering

Pneumoperitoneum etableres med Veress-nål, og 10 mm port indføres gennem supraumbilikalt efter induktion af anæstesi. 30-graders laparoskopet indføres gennem 10-mm trokaret. 12-mm-arbejdsporten indføres gennem højre nedre kvadrant af rectus abdominis-musklen (stedet for ileostomi, som er identificeret før insufflationerne). 5-mm-portene indføres i højre øvre kvadrant, venstre øvre kvadrant og venstre nedre kvadrant midt på claviculærlinjen (Figur 1). Det intraabdominale tryk er indstillet til 12 mmHg og flowet til 10 L/min.

Figur 1 Portplacering.

Operationstrin

Der er fem hovedfaser i operationen. Første fase består af mobilisering af rectum, colon sigmoideum og transektion af rectum så langt som til bækkenbunden. Anden fase bestod af mobilisering af det nedadgående colon, miltfleksionen og venstre halvdel af det tværgående colon. Tredje fase bestod i mobilisering af terminal ileum, cecum, ascenderende colon, hepatisk flexur og højre halvdel af colon transversus samt forlængelse af mesenterieroden. Fjerde fase består af prøveudtagning og anlæggelse af ileal J-pouch uden for maven, tilbagevenden til laparoskopi og anastomose af ileal pouch-anal anastomose. Femte fase er anlæggelse af ileostomi.

Mobilisering og deling af colon sigmoideum og rectum

Den primære opererende kirurg står på højre side af patienten, mens kamerachirurgen og den assisterende kirurg står på patientens venstre side. I stejl Trendelenburg-stilling migreres tyndtarmsløjferne med tyngdekraften til det øvre abdomen, og sakralprontoriet identificeres. Hos kvindelige patienter kan uterus ophænges til den nederste forreste bugvæg ved hjælp af en slynge sutur, der går gennem uteruslegemet og føres ud over bugvæggen lige over symphysis pubis.

Med retraktion af colon sigmoideum cephalad og medialt forlænges det peritoneale snit derefter distalt til midtrectum og ind i det præsakrale rum. Det præsakrale rum udvikles ved deling af de fine adhæsioner, og man skal være omhyggelig med at beskytte hypogastriske nerver og begge urinledere. Derefter foretages mobilisering i det avaskulære plan bag de mesenteriale kar. De overlegne hæmorrhoidale og sigmoidale kar isoleres og deles mellem Hemolock-clips (Figur 2). Da sygdommen ikke er malign, er det ikke nødvendigt at rydde roden af arteria mesenterica inferior, som kan beskadige den super hypogastriske nerve (8).

Figur 2 Superior hemorrhoidal- og sigmoidalkar isoleres og deles mellem clips.

Efter vaskulær ligation fortsætter dissektionen ned gennem det præsakrale rum i dette avaskulære plan mod bækkenbunden, hvilket svarer til total mesorektal excision (TME) (Figur 3). Dissektionen fortsætter lateralt på begge sider, indtil den mødes posteriort og udvikler et præsakralplan (figur 4,5). Under den posteriore og laterale dissektion skal man være opmærksom på at undgå at skade de nedre hypogastriske nerver på bækkenets sidevæg. Den anteriore dissektion påbegyndes bag Denonvilliers’ fascia (figur 6) (9). Man skal være opmærksom på at undgå skade på sædblærer og neurovaskulært bundt (NVB).

Figur 3 Præsakralrumdissektion mod bækkenbunden, som svarer til TME. TME, total mesorektal excision.

Figur 4 Dissektion af den højre laterale side af det rektale mesenterium.

Figur 5 Mobilisering venstre (A) og højre (B) side af rektum.

Figur 6 Anterior mobilisering af rectum.

Mobiliseringen fortsætter ned til bækkenbunden (Figur 7). Rektum deles derefter ved bækkenbunden ved hjælp af en retikulerende endoskopisk 60 mm lineær skærende hæftemaskine med retikulerende endoskopisk 60 mm lineær skærende hæftemaskine (Figur 8). En passende distal margin ca. 2 cm over dentatlinjen bekræftes ved digital undersøgelse, som udføres for at bekræfte placeringen af den distale hæftelinje efter placering af hæftemaskinen og før deling af tarmen (Figur 9) (Figur 9).

Figur 7 Visning af rectum efter mobilisering.

Figur 8 Distalt rektum delt ved EC60A.

Figur 9 Rektumstump efter lav deling.

Mobilisering af colon descendens, miltfleksion og venstre halvdel af colon transversus

Efter mobilisering af colon sigmoideum og rectum påbegynder kirurgen venstre kolektomi stående på højre side af patienten. Kamerachirurgen står til venstre for kirurgen og assistentkirurgen mellem patientens ben. Patienten roteres med venstre side opad, og tyndtarmsløjferne fejes til højre side af bughulen ved hjælp af de atraumatiske tarmgreb.

Det rektosigmoide mesenterium strækkes op mod venstre nedre kvadrant, det nedadgående colon strækkes op mod venstre øvre kvadrant. Det nedadgående colon mesenterium inciteres lateralt til den inferiore mesenteriale vene (IMV) (Figur 10). De venstre kolonkar isoleres og deles mellem Hemolock-klemmer. Planet mellem mesocolon og venstre Gerota-fascia frigøres for at mobilisere det venstre colon mesenterium. Venstre colon mobiliseres op langs Toldts fascia indtil pancreas’ inferiorrand, hvorefter pancreas’ krop og hale afdækkes (figur 11). I denne fase udføres dissektionen fra medial til lateralt og fra nedad til opad. Man er omhyggelig med at beskytte de gonadale kar og venstre ureter. Laterale vedhæftninger af colon descendens deles med en ultralydssaks, indtil splenic flexure mobiliseres (Figur 12).

Figur 10 Mesenteriet af colon descendens incideres.

Figur 11 Mobilisering af mesenteriet af colon transversus.

Figur 12 Mobilisering af splenic flexure.

Assistenten griber fat i det store omentum superior til det distale transversale colon og trækker det opad mod venstre. Kirurgen dissekerer omentum med modtrækket og går ind i den større saks. Dissektionen fremføres derefter mod splenic flexure (Figur 13). Den venstre halvdel af det tværgående colon mobiliseres, idet det store omentum tages med og den gastroepiploiske arkade beskyttes.

Figur 13 Deling af det store omentum.

Mobilisering af højre colon og terminal ileum

Når splenic flexure og venstre halvdel af colon transversus var mobiliseret (Figur 14), flyttede kirurgen til patientens venstre side, kamerakirurg mellem patientens ben og en assisterende kirurg på patientens højre side. Operationsbordet er vippet med højre side opad og hovedet lavt. Tyndtarmsløjferne fejes til venstre side af bughulen.

Figur 14 Udsigt efter mobilisering af miltfleksionen.

Dissektionen påbegyndes med åbning af peritoneum i højre mesocolon. Fra medial til lateral retning skabes et plan mellem mesocolon og højre Gerota’s fascia. Når ileocolic pedicle mobiliseres, beskyttes Toldts fascia omhyggeligt på retroperitoneum, hvorved ureteren, duodenum og de retroperitoneale strukturer beskyttes (Figur 15). Dissektionen udføres ved hjælp af ultracision. De ileokoliske kar isoleres og deles mellem Hemolock-klemmer (Figur 16).

Figur 15 Frigørelse af det kirurgiske plan af højre Toldts fascia.

Figur 16 Mobilisering af de ileokoliske kar.

Dernæst forlænges den peritoneale incision superior mod det transversale colon, og derefter fortsætter dissektionen langs det transversale colon inferior. De midterste kolikkar og højre kolikkar mobiliseres derefter omhyggeligt og deles (figur 17). Tyndtarmmesenteriets rod mobiliseres tilstrækkeligt, således at den distale ileumsløjfe når frem til bækkenbunden uden spænding.

Figur 17 Mobilisering af de midterste og højre kolikkar.

Når colon er frigjort fra de peritoneale tilhæftninger på den mediale side, fortsætter dissektionen langs den hvide Toldt-linje, startende fra cecum til hepatisk flexur og derefter højre halvdel af colon transversus.

Specimenudtagning, oprettelse af ileal pouch og pouch anal anastomose

Efter mobilisering af hele colorectum foretrækker vi i denne fase et 5 cm ventral midtlinjesnit ind i bughulen. Indsæt en plastikskede i den abdominale incision for at beskytte såret. Derefter ekstraheres TPC-prøven, og en tilstrækkelig længde af distalt ileum bringes ud.

De posedesigns, der anvendes til IPAA, omfatter J-, S- eller W-type. J-pouch er den mest almindeligt anvendte, fordi den har gode funktionelle resultater og er lettere at konstruere (7). En J-pouch konstrueres af de terminale 40 til 50 cm af tyndtarmen på en standardmåde. Det distale ileumsegment foldes i to segmenter. Ved posens spids foretages en enterotomi på 1 cm i længderetningen. Der foretages en side-til-side anastomose af de to ileumsegmenter ved hjælp af to lineære GIA 100 mm hæftemaskiner (figur 18). J-pouchens blinde løkke lukkes med en anden lineær hæftemaskine og oversåes derefter med 3/0 resorberbare suturer.

Figur 18 Anvendelse af lineær GIA 100 hæftemaskine til at skabe ileal pouch.

Pouchens inderside inspiceres, og der anvendes kauteri eller suturer ved hæftelinjen for at opnå fuldstændig hæmostase. Der foretages insufflation med saltvand for at bekræfte posens integritet (Figur 19). Ambolten på en 29 mm cirkulær hæftemaskine indsættes i posens apex og fastgøres med en sutur. Posen sættes ind i bækkenbunden for at vurdere posens spænding. En spændingsfri anastomose er meget vigtig for IPAA-operationen. Ligation af de Ileocoliske kar ved SMA’s udspring og passende mobilisering af tyndtarmens mesenterium er nyttige for at mindske posens spænding. Der kan foretages små peritoneale incisioner over grænsen til de overlegne mesenteriale kar som en yderligere manøvre til forlængelse af posen. Hvis der efter alle disse manøvrer stadig er tydeligvis spænding, er permanent ende-ileostomi uundgåelig.

Figur 19 Pouch skylles med saltvand.

Pouch’en returneres derefter til maven. Tyndtarmen skal være korrekt orienteret for at undgå torsion af mesenteriet. Indsæt EEA hæftepistolen per anum, og fastgør ambolten til dens hoved (Figur 20). Der laves derefter en anastomose mellem ileal pouch og anal anastomose uden torsion eller spænding (Figur 21). Der udføres en lufttest for at sikre, at der ikke er nogen lækage. Efter bekræftelse af hæmostase og instrumenttælling anbringes et bækkendræn.

Figur 20 Fastgørelse af ambolt til EEA-hæftemaskine.

Figur 21 Pouch-anal-anastomose afsluttet.

Konstruktion af loop ileostomi

Til sidst tages 12-mm trokaret ud i højre nedre kvadrant (tidligere markeret ileostomistedet), og incisionen udvides til ca. 3 cm. Loop af ileum (ca. 40 cm proximalt for anastomosen) føres ud. Der anlægges en midlertidig omledende ileostomi. Midtlinjebagindsnittet og portene lukkes derefter i lag. Prøven sendes til patologisk undersøgelse (figur 22).

Figur 22 Prøve af FAP (A), UC (B). FAP, familiær adenomatøs polypose; UC, colitis ulcerosa.

Postoperativ behandling

Vi anbefaler ikke bredspektret intravenøs antibiotika postoperativt. Klar flydende kost påbegyndes, når tarmfunktionen er genoptaget. Blærekateteret fjernes på femte postoperative dag. Drænsonden fjernes, når der er tarmlyde, og output er lavt, sædvanligvis på den 4.-5. postoperative dag. Patienten udskrives fra hospitalet, når han eller hun er mobil, og ileostomien er velfungerende. Suturer fjernes på syvende postoperative dag, hvis der ikke er nogen sårinfektion.

Patienter med peristomale hudproblemer bør følges op af en stomispecialist. Ileostomi-omvendelse udføres efter bekræftelse af posens integritet efter ca. 12 uger. Patienterne følges op i vores ambulatorium efter 2 uger, 1 måned, 3 måneder og årligt.

Tips, tricks og faldgruber

• Der bør udvises forsigtighed ved håndtering af tarmen hos patienter, især hos UC-patienter, på grund af øget skrøbelighed af vævene. Atraumatiske gribere bør foretrækkes for at undgå direkte greb i colon.
• I benigne tilstande behøver lymfeknuder nær roden af arteria mesenterica inferior ikke at blive dissekeret, hvilket kan skade nervus hypogastricus superior.
• Da sygdommen er benign, foretrækker vi for at undgå enhver nerveskade at anvende lignende TME-dissektion for at undgå enhver nerveskade.
• Rektum bør deles ved bækkenbunden og hæftelinjen mindre end 2 cm over dentatlinjen.
• J-pouch med dobbelt hæfteteknik har været den foretrukne teknik, fordi den er nemmere at skabe og får gode funktionelle resultater.
• En spændingsfri anastomose er meget vigtig for IPAA-operationen. Ileokolisk karligation ved oprindelsen af SMA og passende mobilisering af tyndtarmens mesenterium kan give en anastomose uden spænding.

Acknowledgements

Ingen.

Fodnote

Interessekonflikter: Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

1. Parks AG, Nicholls RJ. Proktokolektomi uden ileostomi ved colitis ulcerosa. Br Med J 1978;2:85-8.
2. Larson DW, Cima RR, Dozois EJ, et al. Sikkerhed, gennemførlighed og kortsigtede resultater af laparoskopisk ileal-pouch-anal anastomose: en enkelt institutionel case-matched erfaring. Ann Surg 2006;243;243:667-70; diskussion 670-2.
3. Baek SJ, Dozois EJ, Mathis KL, et al. Sikkerhed, gennemførlighed og kortsigtede resultater hos 588 patienter, der gennemgik minimalt invasiv ileal pouch-anal anastomose: en enkelt institutions erfaring. Tech Coloproctol 2016;20;20:369-74.
4. Delaney CP, Chang E, Senagore AJ, et al. Kliniske resultater og ressourceudnyttelse i forbindelse med laparoskopisk og åben kolektomi ved hjælp af en stor national database. Ann Surg 2008;247;247:819-24.
5. Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, et al. Comparison of short-term outcomes of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J Colorectal Dis 2007;22:531-42.
6. Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, et al. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomosis (IPAA) following proctocolectomy: a meta-analysis of 4183 patients. Ann Surg 2006;244;244:18-26.
7. Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM, et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2015;9;9:4-25.
8. Jani K, Shah A. Laparoskopisk total proktokolektomi med ileal pouch-anal anastomose for ulcerøs colitis. J Minim Access Surg 2015;11;11:177-83.
9. Madnani MA, Mistry JH, Soni HN, et al. Laparoskopisk genoprettende proktokolektomi ileal pouch anal anastomose: Hvordan jeg gør det? J Minim Access Surg 2015;11;11:218-22.