Da pleje af tryksår er kompleks, kræver indsatsen for at forbedre forebyggelsen af tryksår en systemtilgang, der vil involvere organisatoriske ændringer. Det er vanskeligt at gennemføre organisatoriske ændringer af enhver art. Det er endnu vanskeligere, når det indebærer flere, samtidige ændringer af arbejdsgange, kommunikation og beslutningstagning, som det er nødvendigt i et initiativ til forebyggelse af tryksår. Hvis man undlader at vurdere organisationens parathed til forandringen på flere niveauer, kan det føre til uventede vanskeligheder i forbindelse med implementeringen eller endog til, at indsatsen mislykkes fuldstændigt. Hvert af nedenstående spørgsmål vil hjælpe dig og din organisation med at undersøge parathed og identificere handlingsskridt til at forbedre den, hvis det er nødvendigt.

• Forstår organisationsmedlemmerne, hvorfor der er behov for forandring?
• Er det presserende at forandre?
• Støtter den øverste administrative ledelse dette initiativ?
• Hvem vil tage ejerskab for denne indsats?
• Hvilke ressourcer er der brug for?
• Hvad sker der, hvis vi ikke er klar?

1.1 Forstår organisationsmedlemmerne, hvorfor der er behov for forandring?

Tilstedeværelse kræver både evnen til at foretage ændringer (f.eks. at vide, hvad den nye forebyggelsesprotokol er, og hvordan den skal bruges) og motivationen til at foretage forandringen. Denne motivation kan blive hjulpet på vej af eksterne faktorer, som f.eks. føderale eller statslige mandater. Men det er mest sandsynligt, at den vil være stærk og vedvarende, hvis den er baseret på en klar forståelse af de bekymringer, der ligger bag den planlagte ændring på alle niveauer i organisationen.

Der er mange potentielle grunde til at gennemføre et program til forebyggelse af tryksår. Mens vi tilbyder generelle grunde og statistikker i boksen nedenfor, kan lokale grunde eller tilfælde være mere håndgribelige og overbevisende. For eksempel:

• Har din facilitet oplevet en betydelig stigning eller stigning i antallet af tryksår?
• Har din facilitet reageret på ændringer i CMS’s refusionspolitik?
• Har der været nogen bemærkelsesværdige negative hændelser, der var relateret til tryksår?
• Har din facilitet været genstand for en retssag i forbindelse med et tryksår?
• Har personalet personlig erfaring med et familiemedlem, der er ramt af et tryksår?

Vidste du det?

Antal berørte: 2,5 mio. patienter om året.

Kost: : Omkostninger: Tryksår koster 9,1-$11,6 milliarder dollars om året i USA. Omkostningerne til individuel patientpleje varierer fra 20.900 til 151.700 dollars pr. tryksår. Medicare anslog i 2007, at hvert tryksår tilføjede 43 180 USD i omkostninger til et hospitalsophold.

Søgsmål: Mere end 17.000 retssager er relateret til tryksår om året. Det er det næstmest almindelige krav efter uberettiget død og større end fald eller følelsesmæssig lidelse.

Smerter: Tryksår kan være forbundet med alvorlige smerter.

Død: Omkring 60.000 patienter dør hvert år som et direkte resultat af et tryksår.

Links til kilden til disse fakta findes i afsnittet om ressourcer på næste side.

Mens de, der har iværksat et fokus på forebyggelse af tryksår, måske klart forstår de nødvendige ændringer og årsagerne til dem, kan der være stor variation i organisationen med hensyn til vidensniveau og motivation på dette område. Andre på dit hospital kan have andre årsager, så det er vigtigt at definere problemerne og årsagerne til forandringer. Denne proces vil hjælpe med at argumentere for, hvorfor der er behov for et initiativ til forebyggelse af tryksår nu.

Aktualisering af viden og ændring af holdninger kræver ikke kun deling af nye oplysninger, men også vurdering og håndtering af eksisterende viden og holdninger, som kan underminere forandringsbestræbelserne, hvis de ikke behandles. Tidligere undersøgelser af både læge- og plejepersonale har vist, at begge grupper har en dårlig forståelse af omkostningerne og betydningen af tryksår. Sørg for at undersøge alle typer af personale, der er involveret i den kliniske pleje, da bevidstheden om betydningen af tryksårforebyggelse er et tværfagligt ansvar.

Aktionstrin

• Identificer de årsager, der tjener som drivkraft for et program til forebyggelse af tryksår i din sundhedsorganisation. Hvis de er generelle og ikke specifikke for dit hospital, kan du måske finde cases eller eksempler, der kan hjælpe med at bringe emnet hjem til din facilitet.
• Determiner din facilitets ledelses interesser og behov på dette område, og vurder, hvor stor en indsats der vil være nødvendig for at opnå og fastholde deres støtte.
• Tal med andre personer (fra forskellige niveauer, roller og kliniske områder), der støtter implementeringen af et program for tryksår. Denne gruppe kan omfatte op til 10 eller 20 personer, der har en interesse i dette spørgsmål.
• Saml deres input og begynd at afklare årsagerne til den nødvendige forandring.
• Udvikle konsensus om årsagerne til, at dette program skal gennemføres.
• Vurdere, i hvilket omfang organisationsmedlemmer ud over potentielle støtter forstår årsagerne til, at et omfattende program til forebyggelse af tryksår er vigtigt. Dette trin kan gennemføres på forskellige måder, f.eks. ved møder i små grupper, undersøgelser eller en gennemgang af de kvalitetsproblemer, som organisationsmedlemmer har rejst.
• Overvej at identificere en enhed, hvor tryksårsproblemet er værst, eller hvor personalet er mest entusiastisk omkring reduktion af tryksår. Disse medarbejdere er mest tilbøjelige til at forstå, hvorfor der er behov for ændringer, så find ud af, hvad de mener.

Værktøj

Overvej at administrere en undersøgelse for at vurdere det kliniske personales holdninger til tryksår. En 11-emneundersøgelse tilpasset fra en større undersøgelse af Moore & Price giver et eksempel på et værktøj. Undersøgelsesinstrumentet og oplysninger om scoring findes i Værktøjer og ressourcer (Værktøj 1A, Klinisk personales holdninger til forebyggelse af tryksår ).

Flere hospitaler, der for nylig brugte dette værktøj til at vurdere personalets holdninger, opdagede nogle overraskelser, der havde umiddelbare konsekvenser for personaleuddannelse på dette område.

Ressourcer

Hvis du ønsker at oprette din egen undersøgelse, er websteder som Survey Monkey (www.surveymonkey.com) gratis til enkle undersøgelser. Overvej at bruge dette til at lave en anonym undersøgelse, der vurderer kendskabet til de kliniske og omkostningsmæssige konsekvenser af tryksår og til den opfattede betydning af dette område.

Tilføjelige oplysninger

Fakta og andre vigtige data kan findes i Statistical Brief #64: Hospitalizations Related to Pressure Ulcers Among Adults 18 Years and Older, 2006 (Statistisk kortlægning nr. 64: Hospitalsindlæggelser relateret til tryksår blandt voksne 18 år og ældre, 2006). Denne ressource kan tilgås via Healthcare Cost and Utilization Project: http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb64.jsp.

Mere oplysninger om Moore & Price attitude survey kan findes i deres artikel: Moore Z, Price P. Sygeplejerskers holdninger, adfærd og opfattede barrierer i forbindelse med forebyggelse af tryksår. J Clin Nurs 2004;13(8):942-52.

Vend tilbage til indholdsfortegnelse

1.2 Er det tvingende nødvendigt at ændre sig?

Fra at forstå, hvorfor ændringen er nødvendig for at forbedre forebyggelsen af tryksår, finder organisationsmedlemmerne behovet tvingende? Hvis der endnu ikke er en følelse af, at det haster blandt organisationens vigtigste ledere og medlemmer, er det din opgave som forandringsagenter at øge eller skabe den. På dette tidlige tidspunkt er der fokus på det presserende behov på organisatorisk niveau. Bevidsthed og viden om forandring på enhedsniveau vil blive drøftet i afsnit 2.2. Overvej de aspekter af problemet, der vil være mest overbevisende for dine interessenter. Er der forskellige aspekter, der er relevante og overbevisende for forskellige målgrupper på hospitalet?

I overvejelserne om dine argumenter skal du tage hensyn til den nuværende organisatoriske opmærksomhed på tryksår. Har organisationen f.eks. en certificeret sårplejesygeplejerske? Hvis ikke, hvem har så hovedansvaret for sårpleje? Bliver antallet af tryksår regelmæssigt dokumenteret og rapporteret? Hvis ja, hvem modtager rapporterne og handler på dem? Svarene på disse spørgsmål vil påvirke den måde, hvorpå du argumenterer for at forbedre forebyggelsen af tryksår.

I det omfang, at byggestenene til forbedring af forebyggelsen ikke er til stede, vil din opgave med at øge den hastende indsats være vanskeligere. Og for at iværksætte en effektiv forbedringsindsats vil det sandsynligvis kræve ledelsens støtte til større investeringer, som beskrevet i afsnit 1.3, og flere ressourcer, som beskrevet i afsnit 1.5.

Baseret på din vurdering af din nuværende forståelse af situationen skal du begynde at undersøge emner eller temaer, der kan bruges til at øge bevidstheden og den presserende situation.

Aktionsskridt

• Tilføjes ud over dem, der allerede støtter indsatsen for at styrke forebyggelse af tryksår, for at begynde at tale med dine kolleger om forebyggelse af tryksår, og hvorfor det er vigtigt i din sundhedsorganisation.
• Lyt til deres svar for at indsamle vigtige oplysninger om barrierer for bevidsthed og forståelse, som du måske senere skal tage fat på med uddannelse. (Svarene på de ovenfor foreslåede spørgsmål i undersøgelsen kan være nyttige her).
• Indfør en interessentanalyse for at identificere nøglepersoner og -afdelinger, som kan have en interesse i projektets succes.

Værktøjer

En skabelon til interessentanalyse findes i Værktøjer og ressourcer (Værktøj 1B, Interessentanalyse).

Ressourcer

Opmærksomheden henledes på den indledende diapræsentation og andre ressourcer, der er tilgængelige via Institute for Healthcare Improvement: http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/PressureUlcers.htm.

Skabelonen til interessentanalyse i Værktøjer og ressourcer er tilpasset fra et sæt skabeloner til projektledelse, som findes på: http://www.businessballs.com/project%20management%20templates.pdf

Practice Insights

Urgency kan skabes på mange forskellige måder. På et hospital følte sygeplejerskerne på den kirurgiske intensivafdeling (SICU), at de leverede exceptionel pleje. Desværre blev patienterne på grund af en høj forekomst af tryksår (33 %) ikke optaget på det “gode” rehabiliteringshospital i byen, og deres helbredelse blev langsommere. Et møde med rehabiliteringshospitalet hjalp sygeplejerskerne med at lære de bedste metoder til at forebygge tryksår. Nu er forekomsten af tryksår faldet til 2 %. På dette hospital hjalp forståelsen af, hvordan en høj forekomst af tryksår påvirkede patienternes resultater, med til at skabe en hastesituation blandt de ansatte sygeplejersker.

På et andet hospital motiverede et nyt overvågningssystem til overvågning af tryksår og en ekstern gennemgang fra sundhedsministeriet sygeplejerskerne til at arbejde på at nedbringe antallet af tryksår. Hospitalet implementerede en ny automatiseret mekanisme til at identificere patienter i risiko for at udvikle tryksår, sammen med et henvisningssystem for patienter, der var i risiko på Braden-skalaen. Denne nye måde at identificere og overvåge tryksår på øgede bevidstheden blandt personalet og hjalp dem med at målrette deres indsats bedre. Omkring samme tid kom det statslige ministerium for folkesundhed på besøg på hospitalet som reaktion på en alvorlig hændelse, der skulle rapporteres. Den eksterne gennemgang af den kliniske praksis gjorde det endnu mere presserende at holde antallet af sår på et lavt niveau.

Vend tilbage til indholdsfortegnelse

1.3 Støtter den øverste administrative ledelse dette initiativ?

Det er afgørende at sikre sig, at din organisations ledelsesteam deler den presserende nødvendighed af at ændre praksis for tryksår og er villig og i stand til at yde fuldstændig og løbende støtte til denne forandringsindsats. Erfaringer fra vigtige initiativer til forebyggelse af tryksår giver os beviser for, at der er behov for støtte fra både den øverste ledelse og fra de ansatte ved sengekanten. Faciliteter, der allerede er overgået til en model med delt ledelse, kan måske vælge en anden tilgang gennem de kanaler, der allerede findes for input og ledelse nedefra.

I en model med delt ledelse værdsættes den gensidige afhængighed og ekspertise hos personalet på alle niveauer, og personalet inddrages i vigtige udvalg, hvilket udvikler evnen til at analysere beslutninger fra flere perspektiver. For andre faciliteter, der har en mere traditionel ledelsesstruktur og tilgang, vil vurderingen og opdyrkningen af støtte fra den øverste ledelse være en mere afgørende proces.

Overvej, hvordan støtte til denne indsats passer sammen med andre institutionelle værdier og forpligtelser for at rammesætte den mest effektivt for at opnå og fastholde ledelsens opmærksomhed. Selv om I måske ikke ved begyndelsen kender alle de former for støtte, der vil være behov for, er det klart, at ændringerne vil kræve nye eller omfordelte ressourcer, højst sandsynligt både menneskelige og materielle. Ændringerne vil også kræve fokus og ansvarlighed for resultater, hvilket også vil kræve tilsyn fra den øverste ledelse.

Hvis de øverste ledere ikke allerede støtter indsatsen for at styrke forebyggelsen af tryksår, skal du opbygge argumentationen for forandring. At opbygge sagen for nogle interessenter, f.eks. din økonomichef, kan være en business case. Du kan diskutere, hvor meget tryksår koster hospitalet hvert år, f.eks. i form af længere opholdstid, ekstra personaletid og, efterhånden som godtgørelserne ændres, øgede genindlæggelser. For andre interessenter, f.eks. de kliniske chefer og den ledende sygeplejerske, kan det være en klinisk sag omkring øget smerte, morbiditet og dødelighed.

Mange hospitaler lægger stor vægt på kvalitetsforbedring og har en infrastruktur til forbedring, der understøtter det. Overvej at kontakte kvalitetsforbedringsledere (QI) i din organisation for at få vejledning og eventuel hjælp til at få støtte fra ledelsen. Det kan også være en god idé at få rådgivere i kvalitetsforbedring til at deltage i dit implementeringsteam som beskrevet i afsnit 2.1.1.

For at vurdere ledelsesstøtte og andre spørgsmål, der er rejst her, kan du overveje at bruge en vurdering på facilitetsniveau svarende til denne.

Vurdering af ledelsens støtte	Ja	Nej
Patientsikkerhed er klart formuleret i organisationens strategiske plan
En person i den øverste ledelse er ansvarlig for patientsikkerhed
Institutionen har implementeret en model for delt ledelse
Der er afsat et dedikeret budget til patientsikkerhedsaktiviteter
Budgettet omfatter midler til uddannelse og træning i patientsikkerhedsspørgsmål som f.eks. tryksår forebyggelse
Forbedret forebyggelse af tryksår er en prioritet inden for institutionen
Institutionen har implementeret en politik for forebyggelse af tryksår
Aktuelle mål for forebyggelse af tryksår bliver opfyldt
Der er synlige rollemodeller/champions for forebyggelse af tryksår

Værktøjer

Værktøjet til vurdering af ledelsesstøtte kan også findes i Værktøjer og ressourcer (Værktøj 1C, Vurdering af ledelsesstøtte).

Aktionsskridt

• Vurder niveauet af ledelsesstøtte til denne forandringsindsats. Se nøje på ja- og nej-svarene i vurderingen af ledelsens støtte. Hvis der ikke er et ansvar for patientsikkerhed i den øverste ledelse, øremærkede midler til patientsikkerhed, uddannelse i patientsikkerhed eller forkæmpere for forebyggelse af tryksår, vil det sandsynligvis være yderst vanskeligt, hvis ikke umuligt, at iværksætte et projekt til forebyggelse af tryksår. Ideelt set vil de dele det presserende behov for forbedringer og hjælpe med at drive dette presserende behov gennem organisationen. Hvis deres støtte imidlertid ikke er tilstrækkelig, skal du tage skridt til at informere lederne om vigtigheden og de potentielle fordele, der er forbundet med forebyggelse af tryksår.
• Svar på følgende spørgsmål: Hvem er de vigtigste ledere? Hvad vil få dem med på vognen, hvis de ikke allerede er med på vognen? Hvad vil holde dem med på vognen? Hvilken ledende leder kan være sponsor, bindeled eller mester for denne indsats.
• Brug det, du har lært om årsager til forandring, som ledelsen og personalet har identificeret i dine vurderinger.
• Udarbejd argumentationen for forebyggelse af tryksår målrettet mod de vigtigste lederes prioriterede bekymringer ved hjælp af de skabeloner, der er linket til nedenfor som eksempler.

Værktøjer

En skabelon til udvikling af en business case for forebyggelse af tryksår findes i Værktøjer og ressourcer (Værktøj 1D, Business Case Formular).

Ressourcer

Overvej at tilpasse den fremgangsmåde, der anbefales af Canadian Association of Wound Care, til at udarbejde en kvantitativ case for at forbedre forebyggelsen af tryksår: http://www.preventpressureulcers.ca/decision-maker/decision-maker.html.

Til yderligere oplysninger

Vurderingen af ledelsesstøtte ovenfor er baseret på en vurdering, der er udviklet til arbejdet med forbedring af håndhygiejne; andre aspekter af det oprindelige projekt kan også være af interesse for dig: http://www.health.gov.on.ca/en/ms/handhygiene/docs/9_8_Facility-Level_Assessment_15Feb08.pdf

Vend tilbage til indholdsfortegnelse

1.4 Hvem vil tage ejerskab for denne indsats?

Ud over støtten fra de organisatoriske ledere har forbedrings- og forandringsprojekter brug for stærke fortalere, medlemmer af organisationen, som er engageret i projektets mål, og som kan påvirke andre til at blive involveret. Succesfulde forandringsprojekter skal have en bredere opbakning end blot en eller to forkæmpere. Disse personer kan være fra forskellige fagområder og kan omfatte læger, afdelingsledere, sårplejesygeplejersker, ernæringseksperter eller medarbejdere med en særlig interesse for dette område. Nogle eller alle disse medarbejdere bør udgøre det tværfaglige implementeringsteam, der skal lede forbedringsindsatsen, som beskrevet i afsnit 2.

Aktionsskridt

• Vurder din organisation for at identificere, hvem de potentielle fortalere for forebyggelse af tryksår sandsynligvis vil være. Nogle er måske indlysende, f.eks. sår-, stomi- og kontinenssygeplejersken (WOCN), men andre er måske ikke umiddelbart indlysende.
• Hvem interesserer sig for dette spørgsmål? Hvorfor kan det være vigtigt for dem?
• Hvad ville organisatorisk set være den logiske hjemmebase for denne indsats?
• Er der personer i den del af organisationen, som ville være villige til at tage ejerskab?

Ressourcer

Ved identifikation af potentielle ejere eller forkæmpere for indsatsen kan du tage hensyn til rådene i http://teamstepps.ahrq.gov/abouttips.htm.

Vend tilbage til indholdsfortegnelse

1.5 Hvilke typer ressourcer er der brug for?

Ud over implementeringsteamet kræver forbedringsprojekter ressourcer af forskellig art, afhængigt af projektets størrelse og omfang. Hvis du iværksætter en indsats uden først at sikre tilstrækkelige ressourcer, kan dit projekt afspore på næsten alle trin. De nødvendige ressourcer vil sandsynligvis omfatte personaletid til teammøder og initiativer, ledelsestid til at overvåge og støtte teamets indsats, tid til træning og uddannelse samt mere håndgribelige ressourcer såsom nye plejeprodukter og kommunikationsmaterialer.

Er der midler til rådighed til programmet? Ethvert nyt initiativ vil koste penge indirekte i form af personaletid og ressourcer eller direkte til trykning og materialer. Det er vigtigt at mødes med ledende administratorer for at afgøre, hvilket budget der kan være til rådighed.

Overvej at oprette en tjekliste for at identificere ressourcebehov, f.eks. midler, uddannelsesprogrammer for personalet og støtte til informationsteknologi. I begyndelsen af projektet vil listen over de nødvendige ressourcer sandsynligvis være bred og vil kræve finjustering, efterhånden som forbedringsarbejdet skrider fremad. Ved udarbejdelsen af listen skal man overveje de ressourcer, der allerede findes, f.eks. sårplejesygeplejersker, datasystem til rapportering af antallet af tryksår og uddannelsesprogrammer for personalet. En detaljeret fremgangsmåde til bestemmelse af den nuværende forebyggelsespraksis er beskrevet i afsnit 2.2.2.2. På dette tidlige tidspunkt, hvor det skal afgøres, om der er behov for ændringer, kan vurderingen af ressourcerne være på et mere generelt niveau.

Værktøjer

En tjekliste til identifikation af ressourcebehov findes i Værktøjer og ressourcer (Værktøj 1E, Vurdering af ressourcebehov).

Aktionsskridt

• Tag dig tid til at udarbejde en liste over de ressourcer, der sandsynligvis vil være nødvendige som led i et projekt til forebyggelse af tryksår.
• Spørg efter, hvad du skal bruge for at gennemføre nogle væsentlige ændringer.

Vend tilbage til indholdsfortegnelsen

1.6 Hvad hvis vi ikke er klar?

Du bør ikke gå videre, før du er sikker på, at organisationen er parat. Du kan bruge tjeklisten i afsnit 1.7 nedenfor til at vurdere hvert af de områder af organisatorisk parathed til forandring, som er blevet diskuteret i dette afsnit. I det omfang, at paratheden endnu ikke er tydelig eller kun er delvis, er det afgørende at tage skridt til at tage fat på disse områder. Faciliteten skal som minimum have en højtstående leder, som forstår vigtigheden af denne indsats og er forpligtet til at støtte indsatsen både med hensyn til ressourcer og nødvendige ændringer i arbejdsprocesserne. Desuden er beviser for et bredere engagement i patientsikkerhed en væsentlig komponent. Hvis nogen af disse elementer mangler, er det vigtigt at opbygge støtte og parathed, før man iværksætter en forandringsindsats i fuld skala.

Nogle måder at opbygge støtte og parathed på kan omfatte:

1. Afprøvning af ændringerne i en enkelt modtagelig enhed for at demonstrere succes over for resten af organisationen og opbygge argumentet for forandring.
2. Holde individuelle møder med vigtige formelle og uformelle ledere for at præsentere oplysninger om behovet for forandring og overbevise dem om, at forbedringsarbejdet vil betale sig.
3. Samle og dele data om omfanget af forekomst af tryksår i din facilitet for at fastslå projektets relevans.
4. Identificere og rekruttere projektets allierede, som kan hjælpe med at sprede budskabet.
5. Udføre en generel oplysningskampagne blandt personalet.

Vend tilbage til indholdsfortegnelse

1.7 Tjekliste til vurdering af parathed til forandring

Denne og andre tjeklister i slutningen af kapitlerne er designet til at give værktøjskassens brugere måder at kontrollere deres fremskridt gennem de vurderings- og implementeringstrin, der diskuteres i værktøjskassen. De kan være nyttige til at sikre, at værktøjskassens brugere ikke har sprunget væsentlige trin over (f.eks. sikring af ledelsesstøtte) i forbindelse med deres bestræbelser på at forebygge tryksår.

1. Tjekliste for organisatorisk parathed

Hvorfor er der behov for forandring?
Hospitalspecifikke årsager til forandring er blevet identificeret	___
Forstår organisationsmedlemmerne, hvorfor forandring er nødvendig?
Medarbejdernes holdninger til tryksår er blevet vurderet Evalueringsresultaterne er blevet analyseret for at foreslå behov for bevidstgørelse	___ ___
Er der en følelse af, at det haster med at gennemføre forandringen?
Supportere, der har en følelse af, at det haster, er blevet identificeret Der gøres en indsats for at skabe en følelse af, at det haster, hvis den mangler	___ ___
Er der ledelsesmæssig opbakning til denne indsats?
Ledelsesopbakning er blevet vurderet Hvis det er nødvendigt, er der en indsats i gang for at skabe denne opbakning Senior leader champion, sponsor eller linkage er blevet identificeret	___ ___ ___ ___
Hvem vil tage ejerskab for denne indsats?
Der er udpeget en leder for indsatsen til forebyggelse af tryksår Denne leder er nu involveret i de efterfølgende planlægningstrin	___ ___
Hvilken slags ressourcer er der behov for?
De grundlæggende byggesten til behandling af tryksår er på plads Der er udarbejdet en foreløbig liste over de nødvendige menneskelige og materielle ressourcer Der er indhentet eller er ved at blive givet tilsagn om at stille disse ressourcer til rådighed	___ ___ ___