Bordetella bronchiseptica er en lille gramnegativ coccobacille, der primært er et veterinært patogen, der forårsager kennelhoste hos hunde og atrofisk rhinitis hos svin. Sygdomme hos mennesker er sjældne, men er beskrevet at forekomme hos personer med nedsat immunforsvar og forekommer lejlighedsvis efter kontakt med syge kæledyr eller husdyr (12). Så vidt vi ved, er kun to tidligere tilfælde beskrevet som følge af knoglemarvstransplantation (2, 5). Vi beskriver to tilfælde af B. bronchiseptica-infektion, der opstod på et transplantationscenter inden for 3 dage efter hinanden, hvilket stærkt tyder på tilstedeværelsen af nosokomial transmission.

Patient 1, en 53-årig mand med Hodgkins sygdom, gennemgik ikke-myeloablativ allogenisk hæmatopoietisk stamcelletransplantation (HSCT) efter fejlslagen autolog transplantation. På dag 53 efter den allogene transplantation præsenterede han sig med diarré og træthed. Hans forløb var blevet kompliceret af graft-versus-host disease (GVHD) i huden og mave-tarmkanalen, hvilket krævede højdosis kortikosteroidbehandling. En uge tidligere var han blevet sat i strålebehandling på grund af vedvarende adenopati i venstre akillessene. På indlæggelsesdagen havde han en temperatur på 100,2°F og beskrev dyb svaghed, let abdominal utilpashed og åndenød. Hans fysiske undersøgelse var signifikant for alvorlig anasarca, bilateral hvæsende vejrtrækning og en iltmætning på 90 % ved stueluft. En laboratorieundersøgelse afslørede pancytopeni med et samlet antal hvide blodlegemer på 330/mm3 og nyreinsufficiens med et kreatininniveau på 2,2 mg/dl. Han havde dyb hypoalbuminæmi (1,3 g/dl) og et nedsat immunoglobulin G-niveau (IgG), der tydede på en proteintagende gastroenteropati. Et røntgenbillede af brystet viste pulmonal vaskulær kongestion og bilaterale pletvise infiltrater. Han blev sat på renal ultrafiltrering, og hans profylaktiske behandling med ciprofloxacin, acyclovir og itraconazol blev ændret til at omfatte cefepim og metronidazol. Afføringsanalysen var positiv for Clostridium difficile-toksin A. Næste morgen fik han en episode med voldsom epistaxis efterfulgt af en forværring af åndedrætstilstanden, der nødvendiggjorde trakealintubation. Hans blodtryk begyndte at falde, og han havde brug for stigende doser af vasopressorer. På den tredje hospitalsdag fik han et asystolisk hjertestop og kunne ikke genoplives. Obduktionen viste diffus pseudomembranøs colitis samt diffus nekrotiserende bronchopneumoni og omfattende alveolær blødning. Kulturer af afføring, blod før og efter døden og lungevæv efter døden viste gramnegative stænger, som var positive for oxidase og urease og blev identificeret som B. bronchiseptica ved hjælp af API 20 NE-identifikationssystemet (1). Kulturresultaterne blev bekræftet af Tennessee Department of Health Laboratory Services ved hjælp af MicroLog-identifikationssystemet (Biolog Inc., Hayward, CA).

Patient 2, en 50-årig mand med IgA(κ)-multipelt myelom, havde også fejlet autolog transplantation. Han blev fundet at have en kavitær lungeknude i højre midterste lunge ved røntgenfotografering af brystet 112 dage efter ikke-myeloablativ allogen HSCT. Patienten havde ingen lungesymptomer og klagede kun over træthed. Han var blevet diagnosticeret med GVHD i mave-tarmkanalen, da han præsenterede sig med diarré på dag 68 og modtog aftagende doser af kortikosteroider. En computertomografi-scanning bekræftede tilstedeværelsen af en 18 mm stor kavitær læsion. Ved bronkoskopi virkede patientens luftveje normale, men han havde moderat tykt, hvidt sekret i højre midterste og øverste lob. I kulturer fra bronkoalveolær lavage voksede en gramnegativ stav, der blev identificeret som den dominerende B. bronchiseptica, og der var også en let vækst af normal respiratorisk flora. Organismen viste sig at være modtagelig over for ciprofloxacin, imipenem og amikacin. Kulturresultaterne blev bekræftet af Tennessee Department of Health Laboratory Services. Patienten blev behandlet med ciprofloxacin, med fuldstændig opløsning af lungeknuden ved en efterfølgende computertomografi-scanning, der blev foretaget 2 måneder senere.

Og selv om patient 1 og 2 ikke blev indlagt samtidig før disse hændelser, havde begge regelmæssig opfølgning i transplantationsklinikken og blev set næsten dagligt i ugerne op til deres sygdom. De første Bordetella-isolater fra disse patienter blev opnået med kun 3 dages mellemrum. Yderligere spørgsmål afslørede, at patient 1 havde to kæledyrshunde i hjemmet, som kan have fungeret som en potentiel kilde til organismen. Ingen af patienterne havde haft nogen direkte kontakt med dyr siden transplantationen. En pulsed-field gelelektroforeseanalyse (4) viste, at isolaterne genvundet fra de to patienter var identiske, hvilket tyder på infektion med den samme B. bronchiseptica-stamme (Fig. (Fig.11).

Selv om sygdom hos mennesker forårsaget af B. bronchiseptica blev rapporteret så tidligt som i 1911 (10), var det først i 1970’erne, at denne organisme blev klart adskilt fra fænotypisk lignende mikroorganismer, såsom Acinetobacter-, Pseudomonas- og Brucella-arter (12). B. bronchiseptica er en gramnegativ, obligat aerob, der vokser let på simple næringsmedier og testes positivt for katalase, oxidase, citratudnyttelse, urease og nitratreduktion. De fleste isolater er bevægelige på grund af tilstedeværelsen af peritrichous flageller. Det er et patogen i luftvejene, der er almindeligt forekommende hos vilde og tamme dyr og er veletableret som årsag til infektiøs tracheobronchitis eller “kennelhoste” hos hunde. Den er blevet impliceret som årsag til otitis media og tracheal bronchitis hos kaniner samt turbinatatrofi hos svin (12).

B. bronchiseptica koloniserer let de øvre luftveje hos dyr og syntetiserer virulensfaktorer, herunder filamentøst hæmagglutinin og fimbriae, som hjælper med at klamre sig til respiratoriske epitelceller (8, 9). Vedhæftning til cilier resulterer i stase og vanskeligheder med at rense slimhinderne (3). Bakterien producerer også enzymet adenylatcyklase, som undertrykker superoxidproduktionen fra alveolære makrofager og dermed bidrager til dens evne til at unddrage sig værtens forsvar (6, 7).

Organismen er også i stand til at kolonisere de menneskelige luftveje. På trods af potentielt hyppig eksponering for kilder til denne bakterie er infektioner hos mennesker sjældne. Indtil 1991 var der kun blevet rapporteret om 25 tilfælde af infektion hos mennesker, og disse er gennemgået andetsteds (12). Disse omfattede rapporter om lungebetændelse, bihulebetændelse, kighoste, meningitis, endokarditis og nosokomial tracheobronchitis. Underliggende immunosuppression var en åbenbar prædisponerende faktor i mange af disse tilfælde og omfattede diabetes, leukæmi, alkoholisme og Hodgkin’s sygdom. I mange tilfælde var der også en historie med kontakt med kæledyr eller landbrugsdyr, hvilket tyder på zoonotisk overførsel. Siden da er der blevet rapporteret om yderligere over 30 tilfælde. AIDS beskrives i stigende grad som den underliggende årsag til immundefekt. Så vidt vi ved, er der kun to tilfælde, der er opstået efter knoglemarvstransplantation (2, 5). Det første tilfælde var en 20-årig kvinde med akut myelogen leukæmi, hos hvem B. bronchiseptica blev påvist ved bronkoalveolær lavage 15 dage efter transplantationen (2). Hun blev i første omgang bedre med ciprofloxacin- og doxycyclinbehandling, men hun havde vedvarende positive kulturer i sputum og senere i blodet og døde til sidst af multiorgansvigt. Det andet tilfælde var en 7-årig dreng med X-linked hyper-IgM syndrom, som udviklede feber og hoste 7 dage efter transplantationen (5). De indledende røntgenbilleder af brystet var normale, men senere røntgenbilleder viste bilaterale infiltrater. Sputumkulturer viste B. bronchiseptica. Han fik erythromycin, ciprofloxacin og rifampin og klarede organismen, men han døde til sidst af Aspergillus fumigatus-pneumoni.

Nosokomial overførsel af B. bronchiseptica blev rapporteret at være forekommet en gang på en lungemedicinsk afdeling (11). Vi beskriver to tilfælde af B. bronchiseptica-infektion, der opstod hos patienter, der havde kontakt med hinanden under hyppige besøg på transplantationsklinikken efter nonmyeloablativ HSCT. Begge patienter var alvorligt immunsvækkede på grund af deres transplantationer og deres behandling for GVHD. Pulsed-field gelelektroforeseanalyse med anvendelse af restriktionsenzym XbaI viste, at de to patienters isolater var identiske. Disse data tyder stærkt på, at der er sket en nosokomial overførsel, enten fra den ene patient til den anden eller fra en tredjepart, formentlig en sundhedsperson, til hver af disse patienter. Den oprindelige kilde kan have været en kæledyrshund, der tilhørte patient 1. Selv om B. bronchiseptica er et usædvanligt patogen hos mennesker, dokumenterer disse tilfælde yderligere, at sygdom forekommer efter stamcelle- og marvtransplantation, og at nosokomial overførsel er et problem. Disse tilfælde viser også, at nylig eksponering for dyr ikke er nødvendig for erhvervelse af denne infektion hos stærkt immunsvækkede personer.