Sciatisk endometriose er ualmindeligt, men bør overvejes hos en kvinde, som har iskias i forbindelse med menstruation. Der er mere end 30 rapporter om denne tilstand i litteraturen, der omfatter næsten 70 tilfælde, men kun få præsenterer histologiske beviser for patologien.

Salazar-Grueso og Roos1 rapporterede et gennemsnitligt interval på 3,7 år mellem symptomdebut og diagnose. Bevidsthed om denne tilstand i differentialdiagnosen af iskias er vigtig for at undgå forsinkelse af diagnosen og for at forhindre irreversible skader på iskiasnerven.

Vi beskriver tilfældet med en 25-årig kvinde, der præsenterede sig med cyklisk iskias. Diagnosen blev bekræftet histologisk. Der var ingen intrapelvisk sygdom. Hun blev behandlet ved lokal excision.

Sagsbeskrivelse

En 25-årig kvinde præsenterede sig for sin praktiserende læge med en to måneders historie med konstante smerter i låret. Der var ingen anamnese på traumer, og smerterne opstod snigende. Der blev stillet en diagnose om en bløddelsskade. På trods af antiinflammatorisk medicin og fysioterapi udviklede hun imidlertid tiltagende smerter, typisk iskias-smerter, fra venstre balde, der udstrålede ned i den posterolaterale side af benet og hælen. Dette eskalerede til en alvorlig venstre iskias-smerte under menstruation. To år senere havde hun udviklet en halthed og blev henvist til en ortopædkirurg. På tidspunktet for den kliniske vurdering havde hun markante smerter (Visual Analogue Scale (VAS)2 7 og Peripheral Nerve Injury (PNI)3 2) og havde brug for enten to krykker eller en kørestol. Ved undersøgelsen havde hun en antalgisk gang og var ikke i stand til at bære vægten fuldt ud på sit venstre ben på grund af smerter i balden og benet. Smerterne blev forværret ved fleksion af hoften og ekstension af knæet. Der var ingen tydelig muskelsvind eller sympatiske ændringer i benet og foden. Palpation af venstre glutealregion, især over ischiasknæet, var smertefuldt. Den motoriske kraft var bevaret i hele benet, bortset fra en vis svaghed i biceps femoris. Der var kun 30° oprejsning af det lige ben. Reflekser var til stede, men anklen rykkede kun ved forstærkning. Fornemmelsen for nålestik, temperatur og let berøring var nedsat i hælen og fodsålen.

Diagnosen iskiasendometriose blev overvejet. MR-skanningerne af lænderygsøjlen og bækkenet var normale. MR-scanning af venstre lår viste imidlertid et blandet signal på 10 mm × 8 mm × 6 mm i iskiasnerven mellem iskiasknæet og trochanter major, som forårsagede et lokaliseret ødem (fig. 1 til 3). Skanningerne viste tidlige og sene subakutte blødningsområder inden for massen. Den foreløbige radiologiske diagnose var et fibrolipomatøst hamartom eller muligvis et neurofibrom.

Patienten nægtede primær hormonel behandling, da hun var i den reproduktive alder, og der blev anbefalet sondering. Iskiasnerven i det øverste lår blev fundet omgivet af inflammatorisk væv. I den tibiale del af nerven var der en cystisk læsion fyldt med brunt materiale. Frosset snit viste ingen tegn på malignitet.

Cysten blev dissekeret ud af fasciclerne ved hjælp af en mikrokirurgisk teknik, idet iskiasnerven blev efterladt intakt. Histopatologisk undersøgelse bekræftede endometriose af iskiasnerven uden tegn på malignitet (fig. 4 og 5).

Postoperativt og ved 12 måneders opfølgning var hendes smerter betydeligt lettet (VAS2 2, PNI3 1). Hun var i stand til at gå uden krykker og kunne rette benet op. Der var en forbedring af følelsen over hælen og fodsålen for pin-prick, temperatur og let berøring. Hun blev henvist til en gynækolog, som foretog en laparoskopi, som nu ikke viste tegn på intra-pelvisk endometriose.

Diskussion

Endometriose er en kronisk tilbagevendende sygdom, der er karakteriseret ved proliferation af endometrievæv uden for livmoderhulen. Det er en almindelig gynækologisk sygdom, der rammer mellem 1 % og 5 % af kvinder i den reproduktive alder. Det er en østrogenafhængig lidelse, idet læsionen undergår en regression i perioder med nedsat ovarieaktivitet. Der er blevet fremsat mange teorier om dens patogenese, men den mest almindeligt accepterede er af Sampson4 , som postulerede retrograd menstruation som den underliggende mekanisme. Denne teori er blevet støttet af eksperimenter udført af Kruitwagen et al,5 Scott, Te Linde og Wharton6 og D’Hooghe et al.7

I 1962 rapporterede Head et al8 om et tilfælde af cyklisk ischias. De typiske symptomer var iskias i forbindelse med menstruation med et smertefrit interval, der bliver gradvist kortere, og smerten kan blive konstant. Ingen patienter klagede over lænderygsmerter, men sædvanligvis over lårsmerter, der strækker sig ned langs den bageste eller laterale side af lemmet til foden, undertiden forbundet med føleforstyrrelser, muskelsvaghed og refleksforandringer. Smerter ved lige benløftning (Lasegue’s tegn9) var ofte til stede, og ømhed i iskiasknuden blev ofte fremkaldt.

Forekomsten af endometrievæv ved en nerves rod eller i selve nerven er en af de sjældneste variationer af denne tilstand. Den præcise patogenese af endometrial ischias er stadig ukendt. Der er blevet fremsat talrige teorier for at forklare lokaliseringen af endometrievæv ved iskiasnerven. Det er blevet foreslået, at der findes et peritonealt divertikel, som gør det muligt for endometrievæv at vandre ind i iskiasnerven fra stedet for genital endometriose eller efter retrograd menstruation fra æggelederne.10 Dette menes at give anledning til “lommetegn”, en evagination af bækkenperitoneum, der danner en lomme i det omgivende retroperitoneale væv, som strækker sig mod iskiasknuden. Hæmatogen spredning, coelomisk metaplasi og embryonale cellesteder er også blevet præsenteret som alternative hypoteser.11

Ektopisk uterusmucosa, når den først er implanteret på den perifere nerve, invaderer aggressivt epineurium og perineurium. Fysiologisk tilbagetrækning af østrogener og progesteron får intraneurale endometriomata til at “menstruere” ind i tilstødende vævsrum og resulterer i intrafasikulær blødning og tæt fibrose. I løbet af hver menstruationscyklus, efterhånden som kroppens hormonelle miljø ændres, gennemgår endometrievævet i iskiasnerven blødning ind i det omgivende væv og forårsager en betydelig inflammatorisk reaktion.

En fuldstændig klinisk og neuroradiologisk evaluering er vigtig, når man overvejer andre mulige diagnoser. Histologisk diagnose kan opnås ved aspirationsbiopsi af læsionen. For nylig blev et tilfælde af iskiasendometriose diagnosticeret ved en perkutan CT-vejledt nålebiopsi efterfulgt af CD10 immunhistokemisk farvning.10 Selv om en histologisk diagnose er nyttig for at udelukke anden sygdom og især malignitet i forbindelse med iskiasendometriose, kan denne tilstand diagnosticeres ved en kombination af klinisk historie, billeddannelse og ved at påvise regression af læsionen på billeddannelse efter hormonel behandling. Diagnosen kan stilles ved CT og MRT, men udseendet kan være varierende som solide eller komplekse cystiske masser eller som cystiske læsioner med tykke eller tynde vægge. I dette tilfælde udelukkede fraværet af endometriose andre steder i bækkenet ikke diagnosen ischiatisk endometriose. Ved MR-billeddannelse udviser endometriomer ofte et relativt højt signal på både T1- og T2-vægtede sekvenser. Signalets intensitet er en funktion af blødningens mængde og alder på den ene side og andelen af endometriale celler og stroma på den anden side. Magnetresonansbilleddannelse kan også være nyttig i differentialdiagnosen i forhold til en benign neurogen tumor. Elektromyografi kan påvise tegn på denervation samt nedsat ledningshastighed og kan være nyttig til at hjælpe med at skelne mellem rod- og perifer nerveinvolvering og til at følge nervegenoprettelsen.

Tidligere blev ischiatisk endometriose primært behandlet ved kirurgi, oftest hysterektomi og bilateral salpingo-oophorectomi. Hurtig påbegyndelse af medicinsk behandling for at undertrykke gonadal aktivitet muliggør bekræftelse af diagnosen og forhindrer progression af sygdommen. Den hormonelle behandling skal dog fortsættes i lang tid. Den reducerer chancerne for graviditet, og der er en betydelig tilbagefaldsrate. Hos denne patient førte konservativ kirurgi til en opløsning af symptomerne.

I avancerede tilfælde med en forsinket diagnose er total genopretning af motorisk funktion sjælden, selv efter fuldstændig kirurgisk fjernelse af læsionen. Fibrose under helingsprocessen vil sandsynligvis fremkalde permanent nerveskade. Der er almindelig enighed om, at prognosen afhænger af intervallet mellem symptomdebut og diagnose. En forsinkelse af diagnosen kan føre til betydelig invaliditet. Denne diagnose bør overvejes hos en patient, der præsenterer sig med iskias, som er relateret til menstruation. Tidlig henvisning til specialiseret udredning og behandling anbefales.

Fig. 3

Ingen fordele i nogen form er modtaget eller vil blive modtaget fra en kommerciel part, der er direkte eller indirekte relateret til emnet for denne artikel.