Doporučení

Americké kolegium porodníků a gynekologů vydává následující doporučení:

• Při rozhodování o způsobu porodu je třeba zohlednit přání pacientky a zkušenosti poskytovatele zdravotní péče.

• Porodníci-gynekologové a další poskytovatelé porodnické péče by měli nabídnout zevní verzi hlavičky jako alternativu k plánovanému císařskému řezu ženě, která má v termínu jednočetný plod koncem pánevním, přeje si plánovaný vaginální porod plodu koncem pánevním a nemá žádné kontraindikace. O zevní císařskou verzi by se měla pokoušet pouze v zařízeních, ve kterých jsou snadno dostupné služby pro porod císařským řezem.

• Plánovaný vaginální porod termínového jednočetného plodu koncem pánevním může být rozumný podle pokynů protokolu pro způsobilost a vedení porodu specifických pro danou nemocnici.

• Pokud je plánován vaginální porod koncem pánevním, měl by být zdokumentován podrobný informovaný souhlas – včetně rizik, že perinatální nebo neonatální mortalita nebo krátkodobá závažná neonatální morbidita může být vyšší než v případě plánovaného porodu císařským řezem.

V USA existuje trend provádět porod císařským řezem u donošených jednočetných plodů v koncem pánevním. V roce 2002 činil podíl porodů císařským řezem u rodiček s koncem pánevním 86,9 %1. Počet lékařů s dovednostmi a zkušenostmi pro provádění vaginálního porodu koncem pánevním se snížil. Dokonce i v akademických lékařských centrech, kde podpora fakulty pro výuku vaginálního porodu koncem pánevním pro rezidenty zůstává vysoká, může být objem vaginálních porodů koncem pánevním nedostatečný pro adekvátní výuku tohoto postupu 2.

V roce 2000 provedli vědci rozsáhlou mezinárodní multicentrickou randomizovanou klinickou studii srovnávající politiku plánovaného císařského řezu s plánovaným vaginálním porodem (Term Breech Trial) 3.

. Tito výzkumníci zaznamenali, že perinatální mortalita, neonatální mortalita a závažná neonatální morbidita byly významně nižší ve skupině plánovaného císařského řezu ve srovnání se skupinou plánovaného vaginálního porodu (17/1 039 versus 52/1 039 ), ačkoli mezi skupinami nebyl pozorován žádný rozdíl v mateřské morbiditě nebo mortalitě 3. Výhody plánovaného císařského řezu zůstaly zachovány pro všechny podskupiny identifikované podle základních proměnných (např. starší a mladší ženy, nuliparní a multiparní ženy, upřímný a úplný typ koncem pánevním). Zjistili, že snížení rizika, které lze přičíst plánovanému císařskému řezu, bylo největší v centrech v průmyslově vyspělých zemích s nízkou celkovou perinatální úmrtností (0,4 % oproti 5,7 %). V zemích s nízkou perinatální úmrtností se na snížení rizika podílely především souhrnné míry perinatální nebo neonatální úmrtnosti a závažné neonatální morbidity, nikoliv pouze míry úmrtnosti (0 % oproti 0,6 %). Vzhledem k výsledkům této výjimečně rozsáhlé a dobře kontrolované klinické studie doporučil Výbor pro porodnickou praxi Amerického kolegia porodníků a gynekologů v roce 2001, aby plánovaný vaginální porod jednočetného sesterského lůžka nebyl nadále vhodný.

Od té doby se objevily další publikace, které modifikují původní závěry studie Term Breech Trial z roku 2000. Stejní výzkumníci publikovali tři následné studie, které zkoumaly výsledky matek ve 3 měsících po porodu a také výsledky matek a dětí 2 roky po porodu.456 Po 3 měsících po porodu bylo riziko močové inkontinence nižší u žen ve skupině rodiček s plánovaným císařským řezem; po 2 letech však nebyl zjištěn žádný rozdíl. Po 2 letech po porodu většina žen (79,1 %) neuvedla rozdíl u většiny mateřských parametrů, včetně kojení, bolesti, deprese, menstruačních problémů, únavy a nepříjemných vzpomínek na porodní zážitek 5.

Následné studie, která se zabývala výsledky dětí po 2 letech, se zúčastnilo 85 center (s vysokou i nízkou perinatální úmrtností), která byla vybrána na začátku původní studie. Většina dětí, 923 z 1159 (79,6 %) dětí narozených v původní studii, byla nejprve hodnocena pomocí screeningového dotazníku (Ages and Stages), který vyplňovali jejich rodiče 4. Děti, které se v původní studii narodily, byly nejprve hodnoceny pomocí screeningového dotazníku (Ages and Stages). Všechny abnormální výsledky byly dále vyhodnoceny pomocí klinického hodnocení neurovývoje. Riziko úmrtí nebo opoždění neurologického vývoje se nelišilo ve skupině plánovaného císařského řezu ve srovnání se skupinou plánovaného vaginálního porodu (14 dětí versus 13 dětí ; relativní riziko 1,09; 95% CI, 0,52-2,30; P=0,85). Pro toto zdánlivě protichůdné zjištění existuje několik vysvětlení. Sledovaná studie byla nedostatečně silná na to, aby prokázala klinicky významný přínos porodu císařským řezem, pokud by to byla pravda. Pouze 6 z 16 dětí, které zemřely v novorozeneckém období, pocházelo z center účastnících se sledování do 2 let (jedno ve skupině s plánovaným císařským řezem, pět ve skupině s plánovaným vaginálním porodem) a většina dětí se závažnou neonatální morbiditou po porodu přežila a vyvíjela se normálně. V této kohortě bylo 17 z 18 dětí se závažnou morbiditou v původní studii při tomto 24měsíčním sledování normálních. Dalším vysvětlením je, že použití souhrnných údajů o mortalitě a morbiditě v době porodu nadhodnotilo skutečná dlouhodobá rizika vaginálního porodu 7.

Nedávná retrospektivní observační zpráva přezkoumala výsledky novorozenců v Nizozemsku před a po zveřejnění studie Term Breech Trial 8.

. V letech 1998 až 2002 bylo porozeno 35 453 donošených dětí. Míra porodů císařským řezem pro prezentaci koncem pánevním se během 2 měsíců po zveřejnění studie zvýšila z 50 % na 80 % a zůstala zvýšená. Kombinovaná novorozenecká úmrtnost se snížila z 0,35 % na 0,18 % a výskyt hlášeného porodního poranění se snížil z 0,29 % na 0,08 %. Zajímavé je, že snížení úmrtnosti bylo zaznamenáno také ve skupině s akutním císařským řezem a ve skupině s vaginálním porodem, což autoři přičítají lepšímu výběru kandidátek pro vaginální porod koncem pánevním.

Porodníci-gynekologové a další poskytovatelé porodnické péče by měli nabídnout zevní císařskou verzi jako alternativu k plánovanému císařskému řezu ženě, která má v termínu jednočetný plod s koncem pánevním, přeje si plánovaný vaginální porod plodu s koncem pánevním a nemá žádné kontraindikace 9. Metaanalýza osmi randomizovaných kontrolovaných studií prokázala, že provedení zevní verze hlavičky vedlo ke statisticky a klinicky významnému snížení počtu porodů císařským řezem o 43 % (95% CI, 40-82 %) bez významných rozdílů v mateřských nebo fetálních komplikacích10. Ve studiích zahrnutých do této metaanalýzy nebyla při provádění zevní hlavové verze použita analgezie. Systematický přehled a metaanalýza šesti randomizovaných kontrolovaných studií zjistila, že použití epidurální nebo spinální anestezie významně zvýšilo míru úspěšnosti zevní cefalické verze z 37,6 % na 59,7 % (poměr šancí 1,58; 95% CI, 1,29-1,93), počet potřebných k léčbě=5. Četnost nežádoucích příhod se významně nelišila mezi skupinami, které dostaly a nedostaly regionální anestezii pro zevní cefalickou verzi 11. O zevní cefalickou verzi by se mělo pokoušet pouze v zařízeních, ve kterých jsou snadno dostupné služby porodu císařským řezem 9.

Plánovaný vaginální porod jednočetného plodu koncem pánevním v termínu může být rozumný podle pokynů protokolu specifického pro nemocnici jak z hlediska způsobilosti, tak z hlediska vedení porodu. Existuje mnoho retrospektivních zpráv o vaginálním porodu koncem pánevním, které se řídí velmi specifickými protokoly a zaznamenávají vynikající neonatální výsledky. Jedna zpráva zaznamenala 298 žen při vaginálním porodu koncem pánevním bez perinatální morbidity a mortality 12. Jiná zpráva zaznamenala podobné výsledky u 481 žen s plánovaným vaginálním porodem 13. Ačkoli se nejedná o randomizované studie, tyto zprávy podrobně popisují výsledky konkrétních protokolů vedení a dokumentují potenciální bezpečnost vaginálního porodu u správně vybrané pacientky. Výchozí kritéria použitá v těchto zprávách byla podobná: gestační stáří vyšší než 37 týdnů, upřímné nebo úplné sezení koncem pánevním, žádné anomálie plodu při ultrazvukovém vyšetření, adekvátní mateřská pánev a odhadovaná hmotnost plodu mezi 2 500 g a 4 000 g. Protokol prezentovaný v jedné zprávě navíc vyžadoval dokumentaci záklonu hlavičky plodu a adekvátní objem plodové vody, definovaný jako vertikální kapsa o velikosti 3 cm 12. V druhé zprávě se uvádí, že v případě, že se jedná o gestační stáří vyšší než 37 týdnů, je třeba doložit, že se jedná o dostatečný objem plodové vody. Indukce nebo augmentace oxytocinem nebyla nabízena a byla stanovena přísná kritéria pro normální průběh porodu. Pokud je plánován vaginální porod koncem pánevním, měl by být zdokumentován podrobný informovaný souhlas – včetně rizika, že perinatální nebo neonatální mortalita nebo krátkodobá závažná neonatální morbidita může být vyšší než v případě plánovaného porodu císařským řezem.

Současné důkazy prokazují krátkodobý přínos v neonatální a mateřské morbiditě a mortalitě plánovaného porodu císařským řezem u donošeného plodu s koncem pánevním. Dlouhodobé přínosy plánovaného císařského řezu pro tyto novorozence a ženy jsou méně jasné1415. Nabídka zevní verze hlavičky poskytuje možnost potenciálně snížit počet císařských řezů u těchto těhotenství 1016. A konečně, plánovaný vaginální porod plodu v termínu s jednočetným sezením koncem pánevním může být rozumný podle směrnic pro jednotlivé nemocnice 1213. Rozhodnutí o způsobu porodu by mělo zohlednit přání pacientky a zkušenosti poskytovatele zdravotní péče.

Vzhledem k nedávným publikacím, které dále objasňují dlouhodobá rizika vaginálního porodu koncem pánevním, vydává Výbor pro porodnickou praxi Amerického kolegia porodníků a gynekologů následující doporučení:

• Rozhodnutí o způsobu porodu by mělo záviset na zkušenostech poskytovatele zdravotní péče. Porod císařským řezem bude pro většinu lékařů preferovaným způsobem porodu z důvodu snižujících se zkušeností s vaginálním porodem koncem pánevním.

• Porodníci by měli nabízet a provádět zevní verzi hlavičky, kdykoli je to možné.

• Plánovaný vaginální porod plodu v termínu s jednočetným koncem pánevním může být rozumný podle pokynů protokolu specifického pro danou nemocnici, a to jak z hlediska způsobilosti, tak z hlediska vedení porodu.

• V těch případech, kdy se vaginální porod koncem pánevním provádí, je třeba dbát velké opatrnosti a zdokumentovat podrobný informovaný souhlas pacientky.

• Před zahájením plánu vaginálního porodu koncem pánevním by ženy měly být informovány, že riziko perinatální nebo neonatální mortality nebo krátkodobé závažné neonatální morbidity může být vyšší než v případě plánovaného porodu císařským řezem.

• Nejsou k dispozici žádné aktuální údaje, které by podporovaly doporučení porodu císařským řezem u pacientek, jejichž druhé dvojče je v mimoděložním tvaru, ačkoli probíhá velká multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie (http://www.utoronto.ca/ miru/tbs).

.