Byly doby, kdy bylo stanovení diagnózy cukrovky poměrně snadné. Pokud byla plazmatická glukóza nalačno vyšší než 7 mmol/l nebo náhodná glykemie (dvouhodinová hodnota při orálním glukózovém tolerančním testu) vyšší než 11,1 mmol/l při jedné příležitosti u symptomatického pacienta nebo při dvou příležitostech u asymptomatického pacienta, měli jste svou diagnózu.

V současné době však v ordinaci jako diagnostický test přistál HbA1c. V zásadě to přináší výhody – nevyžaduje vyšetření glukózy nalačno ani perorální vyšetření a je mnohem snadněji interpretovatelný, s jedinou diagnostickou hranicí (48 mmol/mol).

Jeho příchod však také vyvolal nejistotu. Je použitelná ve všech situacích? Ne. Má stále význam testování glukózy nalačno/náhodně? Ano. Zachytí každý test diagnózu se stejnou spolehlivostí? Možná ne. Jak poznám, kdy mám provést HbA1c a kdy plazmatickou glukózu? K tomu se ještě dostaneme.

Ve většině situací stačí ke stanovení diagnózy diabetes mellitus jednorázový HbA1c >48mmol/mol (6,5 % za „staré peníze“). Samozřejmě vám neřekne, jaký typ diabetu pacient má, ale statisticky to bude v 90 % případů 2. typ.

U výjimek použijete klinickou bystrost, abyste rozpoznali mladého, štíhlého, ketotického pacienta s diabetem 1. typu, těhotnou gestační diabetičku, vyhublého pacienta s malabsorpcí při chronické pankreatitidě atd.

Důležitá upozornění

Pod touto jednoduchostí se skrývá vrstva důležitých upozornění.

U osmoticky symptomatického, hyperglykemického, ketotického, pravděpodobně diabetického kandidáta 1. typu se může hyperglykemie vyvinout tak rychle, že jeho HbA1c nestihl překročit diagnostický práh.

Časový rozsah HbA1c souvisí s pomalu probíhající neenzymatickou kovalentní glykosylací molekuly Hb, pomalou dobou obratu Hb a relativně dlouhou životností červených krvinek.

Normální HbA1c nevylučuje diagnózu diabetu v případě přítomnosti symptomů a hyperglykémie. Toto je první případ, kdy stále hraje roli vyšetření plazmatické glukózy, a v tomto druhu prezentace by byl HbA1c nesprávným testem.

Gestační diabetes

Gestační diabetes (GDM) je samostatná jednotka a je dalším příkladem, kdy je HbA1c nesprávným testem.

O tom, jak by se měl GDM diagnostikovat, se samostatně vedou rozsáhlé diskuse, do kterých se zapojily Americká diabetologická asociace, NICE, WHO a Mezinárodní asociace skupin pro studium diabetu a těhotenství.

Místní prenatální kliniky mají téměř vždy vlastní politiku ohledně preferovaného testu pro GDM, ale kombinace nedostatečné citlivosti a omezení týkajících se trvání/rychlosti nástupu hyperglykémie znamená, že HbA1c není tím správným testem pro diagnostiku GDM.

Haemoglobinopatie

Haemoglobinopatie je dalším příkladem, kde má testování HbA1c pro diagnostiku diabetu svá omezení. Někdy bude mít pacient nediagnostikovanou hemoglobinopatii a není toho mnoho, co lze udělat, kromě opatrného zacházení s nediagnostikovaným HbA1c tam, kde je váš index klinického podezření vysoký.

V případech, kdy jste si vědomi již existující diagnózy hemoglobinopatie, však může být rozumné ustoupit od glukózy nalačno, náhodné glukózy nebo dokonce formálního orálního glukózového tolerančního testu.

Deficit železa

Deficit železa představuje zvláštní výzvu pro použití HbA1c jako diagnostického testu v primární péči.

Poradní výbor DH pro používání HbA1c doporučuje, aby se nepoužíval v případě nedostatku železa. Prevalence nedostatku železa ve starší populaci v primární péči je poměrně vysoká, což vyvolává otázku: Jaká míra nedostatku železa je významná?

Odpovědí je, že to není jasně vymezeno, takže v současné době musí být politikou dokonalosti vyhnout se používání HbA1c jako diagnostického testu v přítomnosti jakéhokoli známého stupně nedostatku železa.

Další okolnosti

Kromě těchto tří okolností existuje dobře známý seznam dalších situací, kdy by se HbA1c neměl používat k diagnostice a měly by se používat metodiky založené na plazmatické glukóze. Jsou to:

• Děti a mladí lidé.
• Pacienti s podezřením na diabetes trvající méně než dva měsíce.
• Pacienti s vysokým rizikem diabetu, kteří se akutně necítí dobře.
• Pacienti užívající léky, které mohou způsobit rychlé zhoršení glykémie (například steroidy).
• Po akutním poškození pankreatu (pankreatitida, operace pankreatu).
• Jiné faktory ovlivňující dynamiku Hb, které mohou test znehodnotit, například nedávná transfuze, selhání ledvin a hematologické onemocnění.

Další otázkou, která vyvstává při přechodu od diagnostiky založené na plazmatické glukóze k diagnostice založené na HbA1c, je, co dělat s těmi, u nichž by dříve byla diagnostikována porucha glykemie nalačno nebo porucha glukózové tolerance.

Krátká odpověď zní, že takový „prediabetes“ podle kritérií HbA1c stále existuje, ale nyní je charakterizován hodnotami HbA1c 42-48 mmol/mol.

Závěr

HbA1c nahradil plazmatickou glukózu jako test první volby pro diagnostiku diabetu. Existují však okolnosti, za kterých by se neměl používat, a ty se z velké části týkají rychle stoupající hladiny glukózy, která se ještě nepromítla do zvýšené glykosylace Hb (například diabetes 1. typu), nebo okolností, které mění obrat Hb.

Plasmatická glukóza je stále zcela přijatelným testem a je testem první volby tam, kde se HbA1c nedoporučuje. Diagnostická hranice, která se má použít pro HbA1c, je 48 mmol/mol a pro plazmatickou glukózu je 7 mmol/l nalačno a 11,1 mmol/l náhodně nebo dvě hodiny po zátěži glukózou v 75g orálním glukózovém tolerančním testu.

• Dr Turner je konzultant diabetolog v Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust. Je autorem webu www.diabetesbible.com, který lékařům a zdravotním sestrám nabízí bezplatný praktický návod k diagnostice a léčbě diabetu.

.