• Medicare provedla změny v modelu balíčkových plateb pro zlepšení péče Advanced, včetně požadavků na širší účast linií služeb.
• Povinná účast je plánována na rok 2024.
• Někteří účastníci pravděpodobně odejdou kvůli nákladům, které by nové požadavky kladly na nemocnice zasažené pandemií.

Medicare nedávno informovala účastníky svého největšího programu sdružených plateb o velkých změnách, které vstoupí v platnost za méně než čtyři měsíce. Poradci varují, že tyto změny mohou vést k tomu, že někteří z nich od programu upustí.

Medicare 10. září informovala účastníky programu BPCI-A (Bundled Payments for Care Improvement Advanced) o řadě změn, které začnou platit od ledna. 1., včetně:

• Používání realizovaných…trend adjustment (RTA)
• Vyžadování účasti ve skupinách linií služeb klinických epizod spíše než v jednotlivých epizodách
• Řešení překrývající se metodiky klinických epizod
• Odstranění kompenzace skupinové praxe lékařů
• Zavedení dalších úprav rizika pro epizody velkých kloubních náhrad

CMS také plánuje zavést povinný model sdružených plateb po ukončení programu BPCI-A v roce 2024.

Změny mají „zlepšit přesnost cílových cen jak pro CMS, tak pro účastníky modelu“, napsal účastníkům modelu Brad Smith, ředitel Centra pro inovace v oblasti zdravotnictví a lékařské péče (CMMI).

Dopady na účastníky BPCI-A by mohly být smíšené

Některé změny, například ty, které se týkají úpravy rizik, získaly podporu poradců nemocnic v programu.

Největší obavy pramenily z požadavku, aby si účastníci namísto kategorií klinických epizod vybírali skupiny linií klinických služeb (CESLG).

„Jedná se o velkou změnu v tomto programu,“ řekl John Kalamaras, manažer pro analýzu obchodních informací ve společnosti DataGen. „Vyžaduje, aby účastníci měli riziko pro více kategorií epizod.“

Například poskytovatelé, kteří dříve měli riziko pro výsledky sepse, budou muset přidat riziko pro další čtyři klinické kategorie.

Obavy pramení z pravděpodobnosti, že nový požadavek bude vyžadovat rozšíření počtu lékařů a pracovníků zapojených do programu, zvýší potřeby školení a sběru dat a zvýší náklady na účast.

Vyšší počet požadovaných kategorií by také zvýšil objem peněz, o které jsou poskytovatelé ohroženi.

„Poskytovatelé se stále zabývají svou reakcí na pandemii a nyní říci, že získání údajů v říjnu rozhodování v listopadu o přijetí dalších epizod, které by nemuseli přijmout, je prostě náročné mít k 1. lednu,“ uvedla Aisha T. Pittman, viceprezidentka pro politiku společnosti Premier. „V konečném důsledku to bude trochu odrazovat od tohoto modelu.“

Poskytovatelé obecně plánovali zůstat v BPCI-A před posledními změnami, řekla Pittmanová, jejíž společnost radí asi 120 organizacím v oblasti sdružených plateb.

„Pro všechny, kteří byli na vážkách, zda v něm zůstanou, by je to mohlo přimět,“ řekla Pittmanová.

CMMI poznamenala, že změna nebude vyžadovat účast v kategoriích epizod v rámci CESLG, které během základního období nedosáhnou minimální prahové hodnoty objemu.

Poradce méně překvapilo, že se společnost Medicare rozhodla upravit konečné cílové ceny při sesouhlasení pomocí trendů ve výdajích na klinické epizody ve srovnatelných skupinách během období výkonu. Tuto změnu zmírnilo zahrnutí 10% limitu na rozdíl mezi realizovanými a předběžnými faktory trendů ve srovnatelných skupinách.

Změny vyvolávají obavy z nákladů CMMI

Změny jsou nutné, protože CMMI vyplatila 567 milionů dolarů v bonusových platbách BPCI-A při použití prospektivních trendů namísto skutečných trendů, ke kterým došlo během prvních dvou výkonnostních období, napsal účastníkům Smith.

„Odhadujeme, že beze změn by model během deseti výkonnostních období modelu přišel o téměř 2 miliardy dolarů,“ uvedl Smith. „Tato výše ztráty je neudržitelná, zejména v modelu druhé generace, jako je BPCI Advanced.“

Kalamaras souhlasil, že absence RTA pravděpodobně prospěla poskytovatelům během prvních dvou let, ale uvedl, že není jasné, zda tato změna negativně ovlivní finanční výkonnost v BPCI-A. Když se však k tomu přidá požadavek na převzetí rizika pro CESLG, může RTA poskytovatele programu rozladit.

„Lidé se na to budou dívat a říkat si: ‚CMS nám dá tvrdší cíl,'“ řekl Kalamaras. „Při kombinaci těchto faktorů můžeme být svědky poklesu účasti.“

Smith citoval zákonné požadavky na modely CMMI, které mají snížit výdaje nebo udržet výdaje na stejné úrovni.

„Vzhledem k současné výkonnosti modelu BPCI Advanced se domníváme, že je nutné model upravit, aby těchto cílů bylo dosaženo,“ řekl Smith.

Příští model sdružených plateb bude pravděpodobně povinný

Smith uvedl, že společnost CMMI předpokládá vytvoření nového povinného modelu sdružených plateb po skončení BPCI-A.

„Tím, že bude povinný, jsme optimističtí, že tento budoucí model zmírní mnoho selekčních efektů, které jsme zaznamenali u BPCI i BPCI Advanced,“ napsal Smith. „Vzhledem k poznatkům, které jsme získali z balíčkových plateb za posledních osm let, považujeme povinný model za logický další krok na naší cestě k péči založené na hodnotě.“

Premiér vyzval CMS, aby standardně zavedl dobrovolné modely, aby poskytovatelé mohli posoudit svou schopnost uspět. Společnost Premier však poskytovatele dlouhodobě varuje, že se chystají další povinné modely.

„Vzhledem k rozpočtovým tlakům, kterým budeme čelit po zavedení směrnice COVID, je pravděpodobné, že se objeví další povinné modely,“ řekl Pittman.

Plán na zavedení povinného modelu může dát váhavým poskytovatelům důvod, aby zůstali v BPCI-A, řekl Kalamaras.

„V porovnání s ostatními zařízeními v povinném modelu by měli výhodu – to znamená, že veškerá jejich tvrdá práce by nebyla ztracena,“ řekl Kalamaras.

„V povinném modelu by měli výhodu,“ řekl Kalamaras.