Chirurgická léčba.

K řešení těchto případů lze použít několik chirurgických technik, včetně uretrostomie, uretrostomie a cystotomie. Následující odstavce popisují chirurgické techniky perineální uretrostomie, cystotomie zkumavky a marsupializace močového měchýře.

Perineální uretrostomie byla provedena u mnoha ovcí a koz, ale chirurgické selhání, nízká míra dlouhodobého přežití (kvůli strikturám) a snížená reprodukční funkce omezují tuto metodu pouze na záchranný postup.12,16,17 Zvíře může být silně sedováno, může mu být podána epidurální anestezie nebo může být uvedeno do celkové anestezie. Perineální oblast se vydrhne a asepticky připraví. Lékař poté provede středový kožní řez mezi šourkem a řitním otvorem a identifikuje retrakční svaly penisu a penis. Penis by měl být exteriorizován a otočen, aby se odhalilo dorzální krevní zásobení, které lze poté dvakrát podvázat, než je penis naříznut v blízkosti ligatur.14,17-19 Co největší část penisu by měla být uvolněna od okolní tkáně, aby se močová trubice dostala do těsné blízkosti kůže. Uretra je naříznuta a sliznice uretry a tunica albuginea jsou vytaženy nahoru a přišity ke kůži pod co nejmenším napětím. Poté se uretra sešije jednoduchým přerušovaným vzorem a monofilním nevstřebatelným materiálem.14 Kožní řez by měl být uzavřen dvěma vrstvami nevstřebatelného monofilního stehu umístěného v kůži jednoduchým přerušovaným vzorem. Foleyho katétr může být zaveden přes uretrální otvor do močového měchýře a ponechán tam po dobu 3 až 4 dnů.14 Zvířata by měla být před operací a po dobu 3 až 5 dnů po operaci léčena antibiotiky (prokain penicilin G 22 000 IU/kg dvakrát denně ). Lékař nebo chovatel může odstranit stehy za 10 až 14 dní. Zvířata, která podstoupila uretrostomii, již nelze používat k chovu. Pokud po operaci vzniknou striktury, lze je řešit prepubickou uretrostomií nebo marsupializací močového měchýře.6,10 Prognóza dlouhodobého přežití po uretrostomii je kvůli tvorbě striktur hlídaná až špatná.

Cystotomie a cystotomie trubicí jsou autory preferované metody chirurgické korekce. Umožňují nejdelší přežití a návrat k normální chovné funkci. Bohužel náklady na cystotomii mohou odsunout její použití na domácí nebo chovná zvířata. Zvíře je anestezováno a uloženo do hřbetní polohy vleže, kůže je odstřižena a chirurgicky připravena a je proveden pravý paramediální řez. Řez by měl být 2,0 až 3,0 cm od střední čáry a měl by se táhnout kraniálně přibližně 6 cm od struků. Lékař poté otevře břicho a zviditelní močový měchýř. Umístění pobytových stehů na obou koncích místa cystotomie umožňuje větší stabilizaci močového měchýře.18,19 Klinik poté provede cystotomii, vyprázdní močový měchýř a provede výplach měchýře, aby odstranil všechny kameny. Lehká masáž močového měchýře během výplachu může pomoci odstranit případné kameny přichycené ke stěně močového měchýře nebo v ní usazené. Lze se pokusit o mírný normográdní výplach močové trubice izotonickým roztokem. Někteří lékaři uvádějí větší úspěch při kombinaci normográdního a retrográdního proplachování.19 Intraoperační proplachování močové trubice roztokem octa a destilované vody (1:1 až 1:4) může pomoci rozpustit kameny.14 Autoři neprovádějí více než tři nebo čtyři pokusy o uvolnění obstrukce, aby se minimalizovalo poškození močové trubice.

Po vyčištění močové trubice a vyčištění močového měchýře od všech viditelných kamenů se cystotomie a břišní řez uzavřou. Pokud však nelze močovou trubici vyčistit, měla by být provedena cystotomie trubicí. Incize močového měchýře se uzavře pomocí inverzního vzoru vstřebatelným stehem. Příležitostně je nutný dvouvrstvý uzávěr. Umístění Foleyova (16 až 24 francouzského) nebo hřibovitého katétru do močového měchýře a jeho vyústění přes ventrální část břicha (obrázek 10-7) umožňuje kontinuální drenáž moči. Vedením proudu moči přes katétr umožní lékař močové trubici odpočinek, umožní odeznění zánětu a podpoří hojení.16 Lékař provede malý kožní řez laterálně od paramediálního řezu a zavede katétr podkožně, kde vstoupí nejprve do břicha a poté do močového měchýře. Pro umístění Foleyho katétru se do stěny močového měchýře zavede steh s kabelkovou šňůrou. Uprostřed purse-stringu se provede malý bodný řez a balónkový konec Foleyova katétru se zavede do močového měchýře, načež se purse-stringový steh utáhne. Po nafouknutí Foleyho katétru nebo umístění houbového katétru přichytí lékař močový měchýř s minimálním napětím ke stěně těla na více místech. Alternativně může být omentum „plisováno“ kolem místa s purse-stringem, poté je katétr přišit ke kůži a paramediální řez je uzavřen. Pokud má být použit Foleyho katétr, měl by klinik před jeho zavedením zkontrolovat, zda se v bulbu správně drží vzduch nebo fyziologický roztok. Autoři této kapitoly dávají přednost naplnění Foleyho bulbu fyziologickým roztokem. Z prstu latexové rukavice lze vyrobit jednocestný ventil a umístit jej na konec katétru, čímž vznikne hrubý Heimlichův ventil (obrázek 10-8). To pomáhá snížit výskyt ascendentní infekce.16,18,19

Bez ohledu na použitý postup (cystotomie nebo cystotomie rourkou) by měla být místa po celiotomii uzavřena ve třech vrstvách vhodně velkým vstřebatelným stehem. Autoři dávají přednost uzavření břišní fascie jednoduchým průběžným stehem a kůže Fordovým interlocking stehem nebo horizontálním matracovým stehem. Kůže by měla být uzavřena nevstřebatelným stehem vhodné velikosti; stehy lze odstranit za 10 až 14 dní. Mnoho koz se pokouší trubice vytáhnout nebo rozkousat, proto by se měly používat břišní bandáže, alžbětinské obojky a pečlivé pozorování, aby se pomohlo udržet umístění katétru (viz obrázek 10-8). K udržení pH moči mezi 6 a 6,5 se obvykle podává chlorid amonný (2 až 4 g denně PO). Vzhledem ke své hořké chuti by měl být chlorid amonný smíchán se sirupem a podáván injekční stříkačkou. Zvířata by měla být pečlivě sledována kvůli příznakům deprese, anorexie a bolesti břicha. Pokud se k podpoře Foleyova katétru používá břišní páska, měla by se páska měnit alespoň každý druhý den a kůže pod ní by se měla denně vyšetřovat. Svorka katétru by měla být zavedena čtvrtý den po operaci, aby se umožnilo normální močení. To by mělo být prováděno v suchém boxu a s narůstající dobou trvání, dokud není dosaženo močení plným proudem.16 K normálnímu močení by mělo docházet po dobu 1 až 2 dnů, než je katétr vypuštěn a odstraněn. Foleyho katétr by neměl být odstraněn dříve než 7. den po operaci. Tím, že lékař s odstraněním katétru počká déle než 7 dní, snižuje pravděpodobnost úniku moči z močového měchýře.16 Defekt močového měchýře se nechá spontánně zahojit. Normográdní kontrastní cystouretrografie přes cystotomický katétr může klinikovi pomoci zhodnotit rozsah a hojení lézí močové trubice.20

Byla popsána také marsupializace močového měchýře18, 21 jako alternativa k uretroskopii a litotryptickým technikám.10 Může být použita jako primární chirurgický zákrok při urolitiáze nebo jako záchranná technika v případech, kdy byla dříve provedena perineální uretrostomie, ale došlo k jejímu zjizvení až k uzavření uretry. Laparotomická část marsupializační techniky je podobná té, která se používá při cystotomii trubicí nebo cystotomii. Zvíře je anestezováno a uloženo do dorzální polohy vleže, místo je chirurgicky připraveno a v kaudoventrální části břicha je proveden 8 až 12 cm dlouhý paramediální řez paralelně a 2 až 4 cm laterálně od prepucia (obrázek 10-9). Lékař opatrně exteriorizuje vrchol močového měchýře, dekomprimuje močový měchýř, umístí pobytové stehy 4 až 5 cm od sebe a provede mezi nimi cystotomický řez. Druhý břišní řez se provede na opačné straně prepucia. Místo druhého břišního řezu se volí tak, aby se minimalizovalo opaření okolní kůže močí. Vrchol močového měchýře by měl být vtažen nebo zvednut do druhého břišního řezu pomocí pobytových stehů. Při vtahování močového měchýře do tohoto místa řezu by mělo být minimalizováno jeho nepatřičné napětí.18,21 Lékař poté přišije všechny čtyři rohy močového měchýře k břišní stěně a sešije seromuskulární vrstvu močového měchýře po obvodu k břišní fascii pomocí horizontálního matracového vzoru a vstřebatelného stehu. Okraje močového měchýře se sešijí po obvodu ke kůži vstřebatelným stehem. Lze použít jednoduchý přerušovaný, horizontální matracový nebo jiný vzor. Původní břišní řez se uzavře ve třech vrstvách, jak je popsáno u cystotomie sondou.18,21 Moč se z močového měchýře vypouští přes marsupializované místo. Proto by po sešití měl být řez dostatečně velký, aby umožnil průtok moči, ale ne dostatečně velký, aby umožnil everzi nebo prolaps močového měchýře. Zvířatům by měla být nasazena antibiotika, nejlépe předoperačně a až 14 dní po operaci (prokain penicilin 20 000 až 30 000 IU/kg IM BID, ceftiofur 2,2 mg/kg IM jednou denně až BID).21 Virginští výzkumníci popsali vynikající dlouhodobé přežívání. Z jimi studovaných případů marsupializace podstoupilo 7 z 19 koz před odesláním k marsupializaci uretrostomii. Mezi krátkodobé komplikace marsupializace patří prolaps močového měchýře a cystitida; časem může dojít k fibrotickému uzávěru stomie v místě marsupializace.21 Nebyl zaznamenán žádný případ fatální cystitidy nebo infekce horních močových cest. Tato technika je vhodným alternativním postupem, zejména u zvířat, která nejsou v chovu, a u zvířat, u nichž došlo ke striktuře perineální uretrostomie do té míry, že brání průtoku moči.

Bez ohledu na chirurgickou techniku je u zvířat, která jsou alespoň mírně dehydratovaná nebo uremická, odůvodněná tekutinová terapie (0,9% fyziologický roztok). Podle potřeby lze doplnit draslík a vápník. Zásadní je pooperační diuréza. Podle potřeby by měly být podávány protizánětlivé léky a širokospektrá antibiotika. I přes zmírnění obstrukce močových cest může dojít k erektilnímu selhání v důsledku cévní okluze corpus cavernosum penisu.22 Pokud je jedno zvíře ve stádě léčeno pro urolitiázu, měla by být zavedena preventivní opatření ke snížení výskytu ve zbytku skupiny.

.