Kategorie: Billing, PMG Insights Blog

21. října 2013

Řízení příjmového cyklu ve zdravotnictví je složité. Vzhledem k tomu, že se na obzoru rýsuje ICD-10, nevypadá to, že by to mělo být jednodušší. Jako fakturanti se však snažíme tento proces zjednodušit tím, že našim klientům odpovídáme na tři klíčové otázky:

1. Dostali jste zaplaceno?
2. Pokud jste nedostali zaplaceno, proč ne?
3. Pokud jste dostali zaplaceno, dostali jste to, co jste podle pojistných smluv měli dostat?

Otázka první je celkem jasná. Druhá otázka je trochu složitější. Není tak těžké podívat se na remitendu nebo EOB a zjistit, proč byla konkrétní žádost zamítnuta, ale znáte zdroj zamítnuté žádosti? Jde o problém s kódováním, nebo máte problémy s kvalitou personálu na přepážce/registraci? Máte problém s konfigurací uvnitř vašeho PM/fakturačního systému, nebo jsou poplatky zadávány nesprávně? Můžete říci, jak často jsou nároky z tohoto důvodu zamítány? Můžete díky těmto informacím zlepšit svůj cyklus příjmů?

Pokud jsou vaše údaje o zamítnutí pohřbeny ve stohu papírů, mohu vám říci, že bude těžkopádné je zjistit.

Nedokážu říci, s kolika vedoucími praxí jsem se setkal, kteří uvádějí, že zaúčtovali všechny své platby od pojišťoven, ale ne důvody zamítnutí. Vždycky se mi udělá trochu nevolno, když to slyším. Když se zeptám „proč ne?“, nejtypičtější odpovědí je, že na to není dost času a že je prostě jednodušší zpracovávat odmítnutí přímo z EOB, než spouštět sestavy z fakturačního systému. Ve skutečnosti je hlavním důvodem, proč tyto údaje nezadávají do fakturačního systému, to, že si neuvědomují, kolik peněz tím nechávají na stole. Jejich fakturanti budou tvrdit, že vědí, jaké jsou největší bolesti hlavy při odmítnutí, ale když je požádáte, aby je vyčíslili, nedokážou to. Obvykle dostanete odpovědi typu „stává se to pořád“ nebo „hodně“. Rozhodně vám nedokážou sdělit objem odmítnutí lékařské potřeby podle kódu CPT a plátce.

Faktem je, že kdyby to věděli, zaujali by strategičtější postoj k řízení a řešení odmítnutí. Zdá se jim prostě efektivnější nasměrovat své fakturanty, aby zpracovávali odmítnutí přímo z EOB od dopravců. Pracovníci fakturace se metodicky probírají EOB, volají na reklamace nebo je opravují na webových stránkách dopravců, zatímco nikdy neřeší procesní problémy, které jsou příčinou odmítnutí. Prvním krokem je zapsání údajů o zamítnutí do systému vyúčtování.

Důležité je vědět, ve které fázi cyklu žádosti vás plátci upozorní, že žádost nezaplatí. Pojďme se podívat, kolik detailů je ve skutečnosti k dispozici, pokud jde o zamítnutí a odmítnutí.

V průběhu procesu předkládání nároků bude plátce analyzovat váš soubor nároků ve dvou oblastech: Formát a Obsah. Pro tuto chvíli zapomeňte na vyúčtování za účelem „optimalizace příjmů“, potřebujeme jen dostat nějaké nároky k plátci. Příslušné formáty HIPAA X12 jsou u jednotlivých plátců stejné. Segment smyčky 2000B se uvnitř konkrétního formátu neliší. Pokud váš soubor nároků nesplňuje minimální standardy formátu, plátce odmítne celý soubor, dokonce i dobré nároky vyhodí. Ne všechny zúčtovací systémy mají místo pro sledování odmítnutých souborů s nároky, ale pokud používáte clearingové centrum nebo zúčtovací službu, určitě ho mají. Ujistěte se, že máte zavedeny důkladné kontrolní mechanismy, které umožňují sledovat, kdy byly soubory nároků předloženy a zda byly plátcem přijaty.

I když splníte standardní požadavky na formát, v rámci určitého formátu nároku může plátce použít své vlastní pokyny určující obsah dodaný v souboru nároku. Jako příklad (tabulka 1) lze uvést, že plán Medicaid jednoho státu může vyžadovat, abyste vyúčtovali všechny detaily CPT pro návštěvu v plné výši, zatímco jiný stát bude očekávat, že ponecháte detaily CPT na 0,00 USD a vyúčtujete T1015 v plné výši.

Dva různí plátci používající stejný formát souboru nároků mohou požadovat, aby byly vyplněny různým obsahem.

(tabulka 1)

Pokud plátce přijme váš soubor žádostí, začne tyto nároky prověřovat, aby zjistil, zda projdou jeho nejzákladnějšími platebními pravidly (tj.Tj. zda ID pojišťovny pacienta odpovídá jejich pravidlům formátu identifikačního čísla). V této fázi procesu budou jednotlivé nároky, které nevyhoví, „odmítnuty“ ze systému plátce. Pojišťovna pohledávku do svého systému ani nezaloží. Prostě ji úplně vyřadí. To je důležitý rozdíl mezi zamítnutím a odmítnutím. O těchto zamítnutích jste informováni ve zprávách o zamítnutí, které si můžete stáhnout (obvykle ze stejného místa, kam jste své nároky nahráli). Pokud nemáte silný proces pro sledování těchto odmítnutých žádostí, můžete přijít o příjmy kvůli limitům pro podání a dalším položkám. Nemít pohledávku v systému plátce vás hned na začátku vystavuje neúspěchu. Ty se v budoucnu na vašich EOB nikde neobjeví, takže je opět musíte sledovat a ihned opravit.

Projde-li nárok tímto procesem scrubberu, bude poté posouzen k platbě nebo zamítnutí.

Kódy důvodů zamítnutí CO-45 & CO-109

Tyto důvody zamítnutí se sdělují pomocí „kódů důvodů“. Tyto kódy jsou krví vašeho procesu vyúčtování. Vydavatelství Washington Publishing Company zveřejnilo bezplatné seznamy těchto kódů a jejich popisy na adrese http://www.wpc-edi.com/reference/. Tento odkaz si zařaďte mezi své oblíbené.

Mnoho kódů důvodů má informativní charakter, takže mají tendenci trochu kalit vodu. Například pokud jste odeslali poplatek za 100 dolarů a pojišťovací smlouva hradila službu pouze za 80 dolarů, mohou nárok uhradit a vrátit kód CO-45 (Charge Exceeds fee schedule/maximum allowable or contracted/legislative fee arrangement). V tomto případě jste dostali zaplaceno a plátce vám pouze sděluje, jaká část účtu nebyla podle vaší pojistné smlouvy povolena.

Další kódy jsou mnohem konkrétnější. CO-109 (Claim/service not covered by this payer/contractor) vám říká, že možná máte problém s koordinací plnění, který je třeba vyřešit. Pokud jich dostáváte hodně, víte, že potřebujete práci na přepážce. Samozřejmě, pokud nezaúčtováváte odmítnutí a neprovádíte výkazy, nemůžete „hodně“ z nich dobře definovat.

CO-16 Denial Code

Některé kódy odmítnutí vás odkáží na další vrstvu, kódy poznámek. Kódy připomínek jsou ještě konkrétnější. U konkrétního nároku můžete obdržet kód důvodu CO-16 (Nárok/služba postrádá informace, které jsou potřebné pro posouzení. Musí být uveden alespoň jeden kód poznámky). Sám o sobě je CO-16 pouze informativní a neříká vám, co je třeba opravit. Ve spojení s kódem poznámky a CPT získáte úplný obraz. Pokud se chystáte zveřejňovat Odmítnutí, musíte tam zahrnout i poznámky.

Nyní vynásobte všechny informace tohoto typu počtem kódů postupů, které ročně odešlete. Ve výsledku je to hodně. Ve skutečnosti mnohem více, než můžete očekávat, že vaši zaměstnanci budou analyzovat přímo z EOB. Pokud jsou tedy všechny tyto informace k dispozici, proč je třeba je vkládat do fakturačního systému? No, pro začátek, váš fakturační systém by měl být „zdrojem pravdy“, pokud jde o váš cyklus příjmů. Veškerá vaše fakturační práce a výkazy musí být propojeny s finančními výkazy, které vytváří fakturační systém.

Nejdůležitější je, že zaúčtování údajů o odmítnutích do fakturačního systému vás připraví na spouštění výkazů o odmítnutích, kde je můžete začít porovnávat podle objemu a plátce. Bez toho ztratíte možnost vytvářet data použitelná pro vaše zaměstnance (administrátory i poskytovatele péče). Možná zjistíte, že dostáváte stále stejných 5-10 důvodů zamítnutí, a jednoduchou změnou procesu na recepci nebo opravou v systému PM můžete zabránit tomu, aby tyto žádosti byly vůbec zamítnuty. Možná zjistíte, že vám sestra provádí návštěvy, za které nikdy nedostane zaplaceno, takže tyto peníze vyhazujete do kanálu (peníze, které jsou důležité pro uspokojení jiných potřeb vašeho zdravotnického střediska).

Bez „dat“ o odmítnutí nemůžete vědět, kam efektivně zaměřit své úsilí. Strávíte spoustu času honbou za problémy, které mohou mít jen malý dopad. Čas strávený zaúčtováním těchto kódů důvodů při zaúčtování plateb může být jednou z nejvlivnějších změn, které můžete ve svém příjmovém cyklu provést.

.