Co by měl vědět každý lékař:

Těžká vrozená neutropenie (SCN) je vzácné heterogenní onemocnění charakterizované chronickou těžkou neutropenií (absolutní počet neutrofilů nižší než 500/uL) a zástavou zrání neutrofilů ve stadiu promyelocytů/myelocytů v důsledku konstitučního genetického defektu.

Pacienti s SCN jsou obvykle diagnostikováni v prvním roce života a projevují se častými a/nebo život ohrožujícími infekcemi. Existují autozomálně recesivní, autozomálně dominantní a sporadické formy. Autozomálně recesivní forma SCN, známá konkrétně jako Kostmannův syndrom, byla popsána v roce 1956 a dnes je známo, že je způsobena mutacemi proteinu X-1 asociovaného s HCLS1 (HAX1). Padesát procent autozomálně dominantních forem SCN se připisuje mutacím ELANE (dříve ELA2).

Základem péče je podpůrná léčba faktorem stimulujícím kolonie granulocytů (G-CSF) titrovaným k udržení ANC (absolutního počtu neutrofilů) 1 000 až 2 000/uL. Jedinou léčebnou možností je transplantace kostní dřeně. Vzhledem k riziku transformace v myelodysplastický syndrom (MDS)/akutní myeloidní leukemii (AML) u nesyndromové SCN je nutná roční transplantace kostní dřeně.

Jste si jisti, že váš pacient má těžkou vrozenou neutropenii? Co byste měli očekávat?

U pacientů s těžkou vrozenou neutropenií se v prvním roce života obvykle vyskytují:

• Těžká přetrvávající neutropenie, ANC méně než 500/uL

• Časté, život ohrožující infekce. Časté jsou opakované horečky, vředy v ústech, zánět dásní, zánět středního ucha, zápal plic, jaterní abscesy a kožní infekce

• Zástava zrání prekurzorů neutrofilů v kostní dřeni ve stadiu promyelocytů/myelocytů

Pozor na další stavy, které mohou napodobovat těžkou vrozenou neutropenii:

Cyklická neutropenie

Charakterizovaná pravidelným kolísáním počtu neutrofilů s průměrnou délkou cyklů 21 dní a obdobím nadiru 3 až 6 dní, spojená s reciproční monocytózou v důsledku mutací v genu ELANE. U pacientů se vyskytují opakované horečky a vředy v ústech i jiné infekce. Klinický průběh je obecně benignější než u pacientů s SCN, i když se často používá G-CSF. Diagnóza je potvrzena hodnocením kompletního krevního obrazu s diferenciálem (CBCPD) prováděným dvakrát týdně po dobu 6 týdnů.

Autoimunitní neutropenie dětského věku

Imunitní destrukce neutrofilů v důsledku získaných neutrofil-specifických autoprotilátek. Často identifikována náhodně, protože pacienti mají obvykle benigní klinický průběh bez významně zvýšeného rizika infekcí. Profylaktická antibiotika ani rekombinantní lidský G-CSF nejsou obvykle zapotřebí. Očekává se spontánní odeznění během několika měsíců až několika let.

Neonatální aloimunitní neutropenie

Imunitní destrukce neutrofilů v důsledku imunitní reakce matky na aloantigeny plodu z fetálních neutrofilů nesoucích antigeny odlišné od neutrofilů matky, podobně jako Rh nemoc novorozenců. Neutropenie může být závažná a trvat až 3 měsíce.

Neonatální izoimunitní neutropenie

Imunitní destrukce neutrofilů v důsledku pasivního přenosu mateřských autoprotilátek proti specifickým antigenům neutrofilů, u dětí matek s autoimunitní neutropenií. Často se vyskytuje u matek, které mají systémový lupus erythematodes. Neutropenie může být závažná, ale obvykle trvá méně než 6 týdnů.

• Promyelocytární leukémie (AML-M3)

• Nutropenie vyvolaná léky

Kteří jedinci jsou nejvíce ohroženi vznikem těžké vrozené neutropenie:

Pacienti se známou rodinnou anamnézou SCN jsou nejvíce ohroženi tímto onemocněním. Obě pohlaví jsou postižena stejně. Afroameričané jsou postiženi méně často.

Jaká laboratorní vyšetření byste měli objednat, abyste pomohli stanovit diagnózu, a jak byste měli interpretovat výsledky?

• Kompletní krevní obraz s krevními destičkami a diferenciálem

• Anti-neutrofilních protilátek

• Aspiraci kostní dřeně s průtokovou cytometrií a cytogenetikou k vyloučení leukémie

• Kvantitativní imunoglobuliny k vyloučení dysgamaglobulinemie

• Testování genu ELANE a u příbuzenských rodin, Testování genu HAX-1

Jaká zobrazovací vyšetření (pokud existují) pomohou při stanovení nebo vyloučení diagnózy těžké vrozené neutropenie?

Zobrazovací vyšetření nehrají v diagnostice SCN významnou roli, i když cílená zobrazovací vyšetření mohou sloužit k potvrzení/charakterizaci infekcí.

Pokud se rozhodnete, že pacient má těžkou vrozenou neutropenii, jakou léčbu byste měli okamžitě zahájit?

G-CSF v počáteční dávce 5mcg/kg/dávku denně subkutánně by měl být zahájen okamžitě po rozpoznání diagnózy. Pokud se ANC nezlepší do 14 dnů, zvyšte dávku G-CSF na 5 mcg/kg/dávku subkutánně dvakrát denně. Dávku G-CSF lze každých 14 dní zdvojnásobit, pokud se ANC pacienta nezvyšuje na 1 000/uL, až do dosažení dávky 80 mcg/kg.

Pokud pacient nereaguje, je jediným řešením transplantace kostní dřeně. U pacientů, kteří na G-CSF reagují, by pak měla být dávka titrována tak, aby bylo dosaženo ANC 1 000 až 2 000/uL. Navíc by měla být nasazena vhodná antibiotika zaměřená na případné aktivní infekce.

Další definitivní terapie?

Po rozpoznání diagnózy SCN a nasazení G-CSF by měl být pacient vyšetřen pro transplantaci kmenových buněk (SCT), protože SCT je jediným definitivním lékem. U pacientů se shodou sourozenců by měla být jako léčba první volby zvážena alogenní transplantace kostní dřeně (BMT).

Alogenní SCT od shodného nepříbuzného dárce by měla být zvážena také u pacientů, kteří nereagují na 80mcg/kg G-CSF, protože u těchto pacientů je zvýšené riziko infekčních komplikací a transformace do MDS/AML.

Jaké další léčebné postupy jsou užitečné pro snížení komplikací?

Profylaktická antibiotika nejsou rutinně vyžadována u pacientů, kteří jsou schopni udržet ANC 1 000 až 2 000/uL při léčbě G-CSF.

Co byste měli říci pacientovi a rodině o prognóze?

Před příchodem G-CSF na konci 80. let minulého století byli pacienti s SCN léčeni pozorováním a opakovanými cykly antibiotik, protože neexistovala žádná účinná primární léčba. Pacienti obvykle podlehli infekci v první nebo druhé dekádě života. Nyní, kdy se G-CSF rutinně používá při léčbě SCN, na kterou reaguje 90 % pacientů, se však výsledky, pokud jde o infekční komplikace, výrazně zlepšily. Nicméně kumulativní riziko myelodysplazie nebo akutní leukemie po 10 letech sledování na léčbě G-CSF je 21 %.

Současné cíle léčby zahrnují rychlé zahájení léčby G-CSF, aby se minimalizovaly infekční komplikace, zvážení SCT u pacientů se shodným sourozeneckým dárcem nebo u těch pacientů, kteří jsou refrakterní na léčbu, a každoroční sledování pacientů kvůli transformaci do MDS/AML pomocí aspirátu kostní dřeně s cytogenetikou.

Co když nastanou scénáře.

Co když má pacient horečku?

Při teplotě vyšší než 38,3 °C by měl pacienty s ANC nižším než 1000/uL urychleně vyšetřit lékař. Měla by být odebrána kultivace krve a moči, podána širokospektrá antibiotika a pacient by měl být přijat na pozorování po dobu nejméně 48 hodin, aby se potvrdila negativní kultivace. Další vyšetření by mělo být diktováno příznaky, které pacient má.

Patofyziologie

SCN je heterogenní onemocnění, které je výsledkem různých genových mutací, z nichž každá vede k zástavě vývoje neutrofilů ve stadiu promyelocytů/myelocytů a k nedostatku cirkulujících neutrofilů, což vede ke zvýšenému riziku infekce.

Nejčastějším postižením je mutace v genu ELAINE, který kóduje neutrofilní elastázu a představuje 50 % autozomálně dominantních případů SCN. Neutrofilní elastáza je serinová proteáza syntetizovaná v časných fázích tvorby primárních granulí v promyelocytech. Zajímavé je, že mutace ELANE nevedou nutně k neutropenii v důsledku ztráty funkce proteázy sekundárně v důsledku mutace, nýbrž v důsledku spuštění odpovědi na nesložené proteiny v buňce, což vede k časné apoptóze buněk.

V původním příbuzenském rodě popsaném Kostmannem s autozomálně recesivní SCN je příčinná mutace v genu HAX1. Předpokládá se, že HAX1 se podílí na stabilizaci mitochondriálního membránového potenciálu neutrofilů. Předpokládá se, že narušení HAX1 vede k neudržení normální mitochondriální funkce a k urychlení apoptózy.

Jaké další klinické projevy mi mohou pomoci diagnostikovat těžkou vrozenou neutropenii?

Pacienti s SCN mají při vyšetření orofaryngu často vředy v dutině ústní, krvácející dásně nebo zánět dásní a také časté kožní infekce.

Jelikož je většina SCN dědičná, je důležité se zeptat na případné další postižené členy rodiny. Ptát se na časnou ztrátu zubů, časté infekce a/nebo náhlé úmrtí v důsledku přetrvávající infekce může být užitečné. Kromě toho je při úvahách o SCT jako možnosti léčby užitečné potvrdit, zda má pacient nějaké plnohodnotné sourozence pro případnou typizaci na lidský leukocytární antigen (HLA).

Jaká další doplňková laboratorní vyšetření lze nařídit?

K titraci dávky G-CSF by měl být každé 3 měsíce rutinně získáván opakovaný kompletní krevní obraz s diferenciálem. Kromě toho by měly být každoročně získávány aspiráty kostní dřeně s cytogenetickým vyšetřením ke sledování transformace do MDS/AML.

Pokud kostní dřeň odhalí zástavu neutrofilů v promyelocytárním/myelocytárním stadiu a vyšetření genu ELANE je negativní, uchovejte deoxyribonukleovou kyselinu (DNA) pacienta pro budoucí genetickou analýzu, aby se usnadnilo odhalení nových poruch.

Je-li vyšetření genu ELANE negativní, zvažte další genetické testování na další vzácnější syndromy spojené s neutropenií, jako např: Shwachman-Diamondův syndrom, glukózo-6-fosfátová katalytická podjednotka 3 a dyskeratóza congenita, Chediak-Higashiho syndrom, protein zinkového prstu Gfi-1 (GFI-1), Wiskottův-Aldrichův syndrom, Hermanského Pudlák typ II, glykogenová střádavá choroba typ IB, syndrom WHIM. Tyto syndromy lze nyní hodnotit pomocí genetického testování a mají klinické rysy mimo jejich hematologický nález.

Jaké jsou důkazy?

Kostmann, R. „Infantilní genetická agranulocytóza. Nové recesivní smrtelné onemocnění u člověka“. Acta Paediatr. vol. 105. 1956. s. 1-78.

Klein, C, Grudzien, M, Appaswamy, G. „HAX1 deficiency causes autosomal recessive severe congenital neutropenia (Kostmann disease)“. Nat Genetics. vol. 30. 2007. s. 86-92.

Dale, DC, Person, RE, Bolyard, AA. „Mutace v genu kódujícím neutrofilní elastázu u vrozené a cyklické neutropenie“. Blood. vol. 96. 2000. s. 2317-2322.

Dale, DC, Bolyard, AA, Schwinzer, BG. „The Severe Chronic Neutropenia International Registry: 10- Year Follow-Up Report“ (Mezinárodní registr závažné chronické neutropenie: zpráva o desetiletém sledování). Supp Cancer Ther. vol. 3. 2006. pp. 223-234.

Rosenberg, PS, Zeilder, C, Bolyard, AA. „Stabilní dlouhodobé riziko leukémie u pacientů s těžkou vrozenou neutropenií udržovaných na G-CSF“. Brit J Haem. vol. 150. 2010. s. 196-199.

Choi, SW, Boxer, LA, Pulsipher, MA. „Stem cell transplantation in patients with severe congenital neutropenia with evidence of leukemic transformation“. Bone Mar Trans. vol. 35. 2005. pp. 473-477.

Bouma, G, Ancliff, PJ, Thrasher, AJ, Burns, SO. „Recent advances in the understanding of genetic defects of neutrophil number and function“ (Nejnovější pokroky v chápání genetických defektů počtu a funkce neutrofilů). Brit J Haem. vol. 151. 2010. pp. 312-32.