Substituční léčba poruchy způsobené užíváním opioidů

Porucha způsobená užíváním opioidů je závažné chronické onemocnění. Obvykle vyžaduje celoživotní léčbu, při níž je třeba rovnocenně zohlednit fyzické, psychologické a sociální aspekty . Substituční léčba je na důkazech založená a vědecky dobře vyhodnocená forma léčby a představuje terapii volby pro většinu pacientů. Mezi cíle substituční léčby patří zajištění přežití, stabilizace a zlepšení zdravotního stavu, snížení užívání jiných látek a zlepšení kvality života související se zdravím . K charakteristikám dobré substituční léčby patří individuální přístup k pacientovi, kontinuální aplikace léčby, přizpůsobení léčby jiným chronickým onemocněním, např, anti(retro)virová léčba, řízení rizika relapsu a pravidelné sledování pacientů.

Látky používané pro OST

Pro OST se používají především opioidní agonisté, včetně metadonu, levometadonu, buprenorfinu (smíšený agonista/antagonista), retardovaného morfinu, diamorfinu a kodeinu .

Nejúčinnější léčba poruchy způsobené užíváním opioidů zahrnuje udržovací léčbu opioidním agonistou metadonem a smíšeným opioidním agonistou/antagonistou buprenorfinem , ale používají se i čistí antagonisté, například naltrexon. Ty inhibují účinek jiných opiátů tím, že obsazují stejná receptorová místa v CNS, ale nezastavují touhu po nich. Pokud se nejprve užije antagonista a poté opiát, opiát nemá euforizující účinek, protože nemůže ovlivnit CNS. Pokud se antagonista užije až po opiátech, okamžitě se objeví příznaky opiátového absťáku; antagonisté jsou proto kontraindikováni, pokud ještě neproběhla detoxikace opiátů.

Buprenorfin i metadon jsou spojeny se snížením rizikového chování ve vězení, zvýšeným udržením v léčbě po propuštění a snížením pokračujícího užívání opiátů, předávkování a úmrtí . Při rozhodování, zda je substituční léčba indikována, je třeba zvážit přínosy substituční léčby oproti rizikům nekontrolovaného užívání drog. Substituční léčbu lze zahájit i u pacientů s poruchou způsobenou užíváním opioidů, kteří je v současné době neužívají – např. u vězňů s vysokým rizikem relapsu a úmrtí .

Nerovnosti v oblasti zdraví v německých spolkových zemích

Nerovnosti v oblasti zdraví

V posledních letech se nerovnosti v oblasti zdraví staly ústředním tématem výzkumu, zpravodajství i politiky. Sociální epidemiologie se etablovala jako samostatná výzkumná disciplína zaměřená na analýzu nerovností v oblasti zdraví. Monitoring zdravotnictví nyní pravidelně předkládá údaje a fakta o rozsahu a vývoji nerovností v oblasti zdraví. Tyto údaje například ukazují, že mnoho nemocí a zdravotních problémů a také behaviorálních zdravotních rizik, jako je kouření a užívání drog, se častěji vyskytuje u lidí s nízkými příjmy, nedostatečným vzděláním a nízkým profesním statusem .

Z hlediska veřejného zdraví a zdravotní politiky je snižování nerovností v oblasti zdraví důležitým cílem. Sledování aktuálního vývoje sociální epidemiologie může pomoci identifikovat nové nebo vznikající nerovnosti v oblasti zdraví, a tím i možné cílové skupiny a prostředí pro intervence. To je o to důležitější, že zkušenosti z posledních let ukazují, že mnohá opatření a intervence, zejména v oblasti prevence a podpory zdraví, nedostatečně zasahují sociálně znevýhodněné skupiny obyvatelstva . Navzdory pozitivnímu vývoji, jako je přijetí zákona o posílení podpory zdraví a prevence (zákon o prevenci – PrävG) , který vstoupil v platnost v roce 2015, a kontinuitě aliancí pro spolupráci je zřejmé, že Německo dosud nevypracovalo komplexní politickou strategii pro snížení nerovností v oblasti zdraví. Součástí této strategie musí být prokázání a prevence nerovností v oblasti zdraví, tj. nerovností v oblasti zdraví, které označují nespravedlivý rozdíl ve zdraví .

OST ve vězení: situace v německých spolkových zemích

V Německu je ve výkonu trestu odnětí svobody přibližně 64 000 osob (referenční datum 31.08.2016) a přibližně 30-40 % osob žijících ve věznicích má poruchu způsobenou užíváním drog . Pomoc osobám s poruchou způsobenou užíváním drog žijícím ve vězení se obvykle omezuje na informace, vzdělávání a léčbu zaměřenou na abstinenci a je zaměřena na překonání drogové závislosti . Ačkoli německá vláda zdůraznila, že úspěšná substituce je nejlepší ochranou před úmrtím na drogy u osob s poruchou způsobenou užíváním opiátů, Německá federace pro AIDS odhaduje, že pouze 5-9 % osob s poruchou způsobenou užíváním opiátů žijících ve vězení dostává OST ve srovnání s přibližně 48 % osob mimo vězení .

Provádění OST ve vězeňství se v jednotlivých spolkových zemích a jednotlivých věznicích značně liší. Zejména severní spolkové země vykazují vysokou míru OST, zatímco v Sársku, Bavorsku a východních spolkových zemích se OST provádí méně často. Údaje o OST ve věznicích jsou k dispozici z 15 spolkových zemí (tabulka 1).

V Bavorsku je OST nabízena velmi zřídka a pak jen ve výjimečných případech , například těhotným ženám nebo vážně nemocným pacientům, u nichž by vysazení zhoršilo onemocnění. V posledních dvou letech se však počet OST provedených v bavorských věznicích zvýšil (zdroj: „Deutsche AIDS-Hilfe“). Substituční léčba během pobytu ve vězení je nabízena ve všech spolkových zemích, ale ne ve všech věznicích. Například v Hesensku je léčba možná pouze v 11 ze 16 věznic (69 %) . Diagnózy stanovené mimo věznici vězeňští lékaři často neakceptují. Ve většině případů se kontinuální substituce provádí pouze po krátkou dobu věznění . Počet osob s léčbou zahájenou mimo věznici a ukončenou ve věznici dosahuje 70 % . Studie provedená v Bavorsku v roce 2012 dokonce ukázala, že téměř 90 % dotázaných muselo OST ve vězení ukončit . Přerušení léčby je podle pokynů Německé lékařské asociace možné pouze tehdy, pokud se léčba ukáže jako nevhodná, pokud pokračuje konzumace jiných nebezpečných látek nebo pokud pacient opakovaně a vytrvale nedodržuje dohody nebo porušuje pravidla léčebného zařízení. Před zvážením přerušení léčby by měly být vyčerpány všechny ostatní možnosti intervence .

V rozhodnutí Evropského soudu pro lidská práva bylo zdůrazněno, že to, zda je zadržení OST přijatelné, musí být zvláště důkladně zkoumáno u osob, které jsou závislé již mnoho let . To má zvláštní význam, pokud jsou k dispozici lékařské posudky a další dokumenty (např. o předchozí neúspěšné léčbě), které obhajují dlouhodobou substituční léčbu . Zahájení OST ve vězení je však výjimkou, a to i ve věznicích praktikujících OST .

Poptávka po pokračování v OST zahájené osobami mimo vězení nebo po zahájení substituční léčby ve vězení odpovídá současnému stavu lékařského výzkumu. Je také obsažen v pokynech Německé lékařské asociace k substituční léčbě u osob s poruchou způsobenou užíváním opioidů: „V případě přechodu na nemocniční léčbu, rehabilitační opatření, výkon trestu odnětí svobody nebo jinou formu lůžkového ubytování musí být zajištěna kontinuita léčby ze strany přebírající instituce“. .

Důvody nerovnosti v poskytování OST ve věznicích a mimo věznice

Nerovnost v dostupnosti OST pro osoby žijící ve vězení ve srovnání s osobami mimo vězení má více příčin. Pro některé rozhodující činitele jsou metadon, buprenorfin a další substituční léky pouhými látkami měnícími náladu jako všechny ostatní návykové látky, jejichž dostupnost oddaluje osobní rozvoj potřebný pro život bez drog . Někdy se vznáší morální námitka, že substituční programy pouze nahrazují jednu návykovou látku jinou – tento postoj může být podpořen termínem „substituční léčba opioidy“ . Kromě toho se klasifikace osob s poruchou užívání drog žijících ve věznicích pohybuje mezi „nemocnými“, „slabými povahami“ a „zločinci“ . Domníváme se, že současné označování za nemocné – tedy neodpovědné za vlastní jednání – a za zločince způsobuje kromě dvojí diskriminace také situační, interakční a výkonný zmatek. U postižených osob vede k nejistotě ohledně jejich vlastní identity, což má za následek obtížné sociální vztahy a nedostatečnou schopnost rozvíjet strategie řešení problémů. Postižení setrvávají ve své pasivní nerozhodnosti a nemají možnost rozvíjet subjektivně smysluplné aktivity nad rámec obstarávání drog. Interakční partneři osob s poruchou způsobenou užíváním návykových látek, zaměstnanci věznice, mohou udělat jen málo, protože ani oni nemají dohodu o tom, jak problém řešit. Pozorovali jsme, že v běžném životě často kolísají mezi individuálním přisuzováním viny „zločincům“, „sebeobviňováním“ („Stačí jen chtít!“) a uznáním chorobného charakteru „drogové závislosti“. Průzkum z roku 2008 ukázal, že detoxikaci bez drog – tedy programy zaměřené na abstinenci – preferují vězeňští lékaři . I dnes se zdá, že tento postoj je stále rozšířený, a to z různých důvodů. Vzhledem k negativním postojům lékařů nemá vězeňský personál žádné pokyny k používání OST . Navíc ani někteří soudci nepovolují metadon kvůli svým osobním předsudkům vůči metadonu jako platné léčbě . Kromě těchto spíše individuálních alokací záleží také na sociálních determinantech: Ve vězení jako „totální instituci“ (pojmenované E. Goffmanem ) hraje klíčovou roli fungování a porucha užívání návykových látek je často vnímána jako narušující tento požadavek. Shrneme-li všechny tyto důvody, je zřejmé, že neposkytování OPL ve věznicích se řídí ideologií, morálně motivovanými argumenty a sociálními determinanty, ale nikoli vědou a důkazy.

Dalším závažným problémem je nedostatek personálu a vedlejší spotřeba . Vedlejší konzumace, tj. užívání jiných psychoaktivních látek, které mohou působit proti účinkům metadonu nebo buprenorfinu, je často důvodem k ukončení OST z důvodu toxických účinků . V této souvislosti by zjištěná ko-konzumace měla ošetřující lékaře zpočátku přimět spíše k přezkoumání stávajícího dávkování, v případě potřeby ke zvýšení dávky podávané substituce a k upozornění na nebezpečí interakcí než k přerušení léčby . Dále by měl být důvod ko-konzumace řešen s pomocí poradce pro poruchy způsobené užíváním návykových látek, psychologa nebo sociálního pracovníka. Vedlejší konzumace však není ve věznicích tolerována. Podle našich zkušeností by substituce byla přerušena, jakmile je konopí zjištěno v moči. Nepřispívá k tomu ani to, že někteří lidé, kteří mají být uvězněni, užívají drogy ve větším množství, protože ve vězení již drogy užívat nemohou.

Proč by OST měla být standardní terapií ve vězení i mimo něj

Snížení užívání nelegálních drog a úmrtnosti ze všech příčin

Mnoho obav vznesených ohledně substitučních programů se ukázalo jako neopodstatněných. Studie tak prokázaly, že zřeknutí se užívání nelegálních drog a prevence úmrtnosti jsou lepší v metadonové léčbě než v detoxifikačních programech: Riziko úmrtí ze všech příčin u osob s poruchou způsobenou užíváním opioidů je 2-3krát nižší, pokud osoby podstupují léčbu agonisty opioidů než bez ní . V anglické národní studii byla OST ve vězení spojena se 75% snížením úmrtnosti ze všech příčin a 85% snížením počtu smrtelných otrav způsobených drogami v prvním měsíci po propuštění z vězení .

Snížené riziko recidivy po propuštění

Další studie ukazuje, že 70 až 98 % osob, které jsou uvězněny za drogové trestné činy a nedostanou ve vězení žádnou léčbu, recidivuje do 1 roku po propuštění . Zahájení OST ve vězení by mohlo tento podíl snížit: Výsledky randomizované klinické studie léčby metadonem u osob žijících ve vězení ukázaly, že metadonová léčba zahájená před propuštěním z vězení má krátkodobé pozitivní účinky, pokud jde o zahájení další léčby mimo vězení a snížení užívání heroinu .

Snížení šíření HIV a hepatitidy C

OST také snižuje šíření HIV a hepatitidy C . Vzhledem k přeplněnosti věznic, špatné výživě, nedostatečným bezpečnostním opatřením, pokračujícímu užívání nelegálních drog a nechráněným sexuálním stykům je riziko nákazy virem HIV ve věznicích mimořádně vysoké . Intravenózní uživatelé drog mají obzvláště vysoké riziko nákazy virem HIV a dalšími krví přenosnými viry v důsledku sdílení nebo opakovaného používání injekčních materiálů . Řada studií vězeňského dohledu zjistila, že prevalence HIV je ve věznicích 22krát, 19krát a 34krát vyšší než v okolních komunitách na Ukrajině, v Ázerbájdžánu a Kyrgyzstánu .

Zajímavé je, že podle studie DRUCK v osmi německých městech začalo 11 % injekčních uživatelů drog s nitrožilní konzumací ve vězení .

Intravenózní užívání drog je dnes nejčastější cestou přenosu hepatitidy C . Hepatitida C se stává chronickou nejméně v 50 až 80 % všech případů. U 7 až 15 % chronicky infikovaných pacientů se do 20 let vyvine cirhóza jater, která může vést k rakovině jater. Riziko přenosu viru HIV nebo hepatitidy C lze v zásadě snížit všemi formami léčby osob s poruchou užívání návykových látek. Substituční léčba je nejúspěšnější při snižování intravenózního užívání drog a s ním spojeného rizika infekce.

Soustředěním celkové pozornosti na HIV bylo riziko hepatitidy v posledních letech masivně podceňováno: Ve věznicích existují značná rizika šíření hepatitidy, která již lze označit za „typická pro věznice“, zejména mezi intravenózními uživateli drog . Chronické infekce hepatitidou B a C jsou spojeny se značným rizikem úmrtí. Stejně jako v případě HIV může být infekce dlouho asymptomatická: může trvat až 20 let, než dojde k selhání jater. Současné infekce HIV a hepatitidou C, které se vyskytují hlavně u osob užívajících návykové látky, vedou k ještě vyšší úmrtnosti a rychlejšímu rozvoji cirhózy . Analýza sekundárních dat ukázala, že OST, zejména v kombinaci s dalšími strategiemi snižování škod, je opatřením prevence HIV a hepatitidy C založeným na důkazech a že osoby, které absolvují OST, často vykazují zvýšenou compliance, pokud jde o antiretrovirovou léčbu.

Další přínosy OST pro osoby s poruchou způsobenou užíváním opioidů žijící ve vězení

Další argumenty uváděné pro adekvátní substituční léčbu ve vězení jsou následující : porucha způsobená užíváním návykových látek by přetrvávala, pokud by nebyla léčena; pravděpodobnost spáchání dalších trestných činů (např, držení drog) a podpora obchodu s drogami ve vězení je bez OST vyšší; vysoké riziko infekce v důsledku běžného používání nesterilních injekčních stříkaček, když nejsou oficiálně k dispozici sterilní stříkačky. Substituční léčba je navíc nákladově efektivní a také mnohem efektivnější než jiné zdravotnické intervence, např. léčba vysokého krevního tlaku, HIV nebo AIDS.

Z výše uvedených důvodů (shrnutých na obr. 1) by měla být nerovnost mezi léčbou osob s poruchou způsobenou užíváním opioidů žijících ve vězení ve srovnání s osobami s poruchou způsobenou užíváním opioidů mimo vězení nepřijatelná. „Studené odvykání“ nebo nedostatečný lékařský doprovod odvykání je podle článku 3 EÚLP protiprávní. Osoby žijící ve vězení mají právo na maximálně dosažitelné fyzické a duševní zdraví. Stejně jako lidé s cukrovkou nebo jinými chronickými onemocněními jsou i osoby léčené opioidními agonisty závislé na každodenní medikaci, která udržuje jejich onemocnění v remisi . Odmítání OST ve věznicích vede k negativním důsledkům nejen pro jednotlivce, ale také pro instituci, komunity a společnost . Porucha způsobená užíváním opioidů je uznávané chronické onemocnění, které vyžaduje léčbu , a OST je léčba – nikoliv odměna . Tento rozdíl je třeba respektovat. Trest spočívá ve věznění, nikoli ve zbavení základních lidských práv. Kromě toho se domníváme, že lidem s poruchou užívání opioidů žijícím ve vězení by měla být poskytnuta snadno dostupná psychosociální péče stejně jako lidem mimo vězení, u nichž přispívá k dobrým výsledkům substituce opioidy.

Co mohou dělat lidé s poruchou způsobenou užíváním opioidů žijící ve vězení, pokud je jim OST odepřena

Lidé s poruchou způsobenou užíváním opioidů žijící ve vězení, kterým byla OST zamítnuta, se mohou proti rozhodnutí věznice odvolat. Hotové dopisy se stížností jsou k dispozici například u Deutsche AIDS-Hilfe . Vzhledem k tomu, že vězeňský zákon nevyžaduje využití právníka, mohou osoby žijící ve vězení formulovat vlastní petice/žaloby nebo požádat o externí pomoc na Komoře pro výkon trestu. Soudy často nekladou příliš vysoké nároky na formální náležitosti a obsah. Je třeba pouze dodržet lhůty a jasně uvést účel dopisu

.