Research Article – Journal of Orthopedic Surgery and Rehabilitation (2017) Volume 1, Issue 1

Safénová neuralgie kolene.

*Odpovídající autor: Mirko Velickovic
Oddělení ortopedické chirurgie, sportovní traumatologie a úrazové chirurgie Městská nemocnice Wolfenbüttel Wolfenbüttel Německo

Datum přijetí: 03. března 2017

Citace: Velickovic M, Ballhause TM. Safenózní neuralgie kolene. J ortho Rehab Surg. 2017;1(1):15-18

Abstract

Entrapmentace nervus saphenous a jeho infrapatelární větve je často přehlíženou příčinou přetrvávající bolesti kolene. Zejména při přetrvávající neuropatické bolesti v kolenním kloubu po úrazech nebo operacích by měl mít lékař na paměti poranění podkolenního nervu nebo IPBSN

Anatomie

Podkolenní nerv je nejdelší větví stehennía je čistě senzorický . Vychází ze 3. a 4. bederního kořene. Jak již bylo zmíněno, je výhradně smyslová. Zásobuje temenní kloub kolene a kožní čití temenní strany kolene, nohy a kotníku. Cesty inklinují do blízkosti femorálních cév subsartorialně. Tento lovecký kanálek je tvořen vazivovým pruhem, který se rozpíná mezi vastusmedialis a adductor magnus. V tomto místě je nejnáchylnější k uvíznutí. Vstupuje do adduktorového kanálu a poté kříží adduktorový sval. Adduktorový kanál neboli lovecký kanál je svalový tunel ve stehně. Je ohraničen svalem sartorius anteriorně; svalem vastus medialislaterálně, stejně jako svaly adductor longus a adductor magnuspostero-mediálně a obsahuje stehenní tepnu, žílua podkolenní žílu. Střecha loveckého kanálu je vláknitý pruh přemosťující vastus medialis a adductor magnus (obr. 1) . Uvnitř kanálu je zranitelný vůči sevření. Sestupuje podél mediální strany kolena a vystupuje z adduktorového kanálu. Mediálně od kolena se infrapatelární větev odděluje od .

Obrázek 1: Průběh safény , lovecký kanál je označen číslem 1, číslo 2 znamená IBPSN.

Incidence a etiologie

Incidence IBPSN je závislá na typu provedené operace kolene. Obecně platí, že mediální a horizontální řezymají zvýšené riziko poranění IPBSN. Mochizuki i Mistry uvádějí, že ve všech případech po totální endoprotéze kolenního kloubu si pacienti stěžují na určitý senzorický deficit . Ve studii Ganzoneho a spol. vykazovalo 53 % pacientů po mediální artrotomii částečnou nebo úplnou ztrátu čití, ale všichni pacienti trpěli určitými poruchami, zejména při klečení . Hunteret al. měli poměrně podobné výsledky s celkovým výskytem89 % . Poškození IPBNS po rekonstrukci ACL je dobře známé a pohybuje se v závislosti na použité operační techniceaž do 50 % u techniky autotransplantace kostní šlachy a od 30 % do 59 % u techniky odběru hamstringů. Incidence iatrogenního poranění IPBSNpo artroskopii kolene byla zaznamenána v 12 % až 84 % . i přibití hřebu do holenní kosti v případě zlomeniny dolní končetiny s vertikálním řezem jako vstupním bodem vede v 60 % k senzitivnímu deficitu a může být příčinou chronické přední bolesti kolene. V zásadě lze rozlišit exogenní a endogenní (iatrogenní) léze. Iatrogenní poranění jsou častou příčinou. Zejména po ortopedických operacích kolene, jako je odběr šlach hamstringů pro rekonstrukci ACL, totální artroplastika kolene i artroskopie kolene, může dojít k poškození safény nebo IBPSN. . Rovněž je třeba zmínitpoškození při odstraňování podkožní žíly při operační léčbě ischemické choroby srdeční. Exogennífaktory jsou méně časté. Spouštěčem mohou být nekomplikované pády.v průběhu dnů, týdnů nebo měsíců dochází k otokům, hematomůmnebo tvorbě jizev, které vedou k zachycení .zejména může být obtížné stanovit přímou souvislostmezi prostým pádem a potížemi vyskytujícími se až po měsících. Raritou jsou infekční příčiny, jako je herpes simplexnebo mononeuropatie při herpes zoster, a také nádory, jako je asschwannom nebo neurofibrom, které se vyvinou v průběhu. V literatuře byla popsána spontánní (netraumatická) neuralgie safény . U starších pacientů je vždy třeba uvažovat o ischemicképříčině. V případě intoxikace může souběžná rabdomyolýza vést ke zvětšení objemupoškozeného svalu a tím i k tlaku na .

Symptomy

Postižení pacienti si stěžují na neuropatickou (pálivou nebolestivou) bolest v oblasti podkolenní žíly, která je themediální stranou stehna. V případě disekce IBPSNdochází k lokální ztrátě citlivosti anteromediální částikolene až po mediální část bérce. Zesílení bolesti můžebýt vyvoláno činnostmi, jako je klečení; chůze do schodů nebo i běžná chůze, protože tyto činnosti navíc stlačují . Někdy se u pacientů vyvine reflexní sympatickádystrofie . Neexistují žádné motorické poruchy.

Diagnostika

Diagnostika se provádí především anamnestickým šetřeníma klinickým vyšetřením. V případě entrapmentu se objevuje ostrá bolest v úrovni Hunterova kanálu, která můžebýt vyvolána tlakem (Hofmannovo Tinelovo znamení) (obr. 2)Elektrofyziologické vyšetření slouží především k vyloučeníjiných příčin bolesti, protože amplitudy jsou malé a častonereprodukovatelné . V oblasti pozitivního Tinelova příznaku lze provést lokální anestezii 1% lidokainem. Snížení bolesti o 50 % potvrzuje diagnózu . Provokačnítest bolesti lze použít k určení přítomnosti neuropatiesaphenu . Pacient leží na boku, kyčelní kloub je natažený a abdukovaný a koleno je ohnuté (obr. 3-6) Zobrazení safény na MRI je často obtížné, protože má plochou morfologii. Lze však nalézt nepřímé známky komprese, jako je jizva, hematom nebo otok okolní tkáně. Infrapatelární větev je příliš malá pro přímézobrazení.

Obr. 2:Klinické testy včetně Hoffmann-Tinelova příznaku.

Obr. 3:Provokační test bolesti.

Obrázek 4: Axiální magnetická rezonance kolena zobrazující otok a edém v okolí safény .

Obrázek 5: Safenová nit: Technika pro roztažení a uvolnění, která je stlačena nebo zachycena okolní jizevnatou tkání.

Obrázek 6: Technika klouzání po saféně: Klouzání uvnitř tkání při pohybu přilehlých kloubů pomáhá uvolnit ze sevření.

Terapie

Mezi možnosti léčby patří fyzikální terapie, myofasciální uvolňování,vibrační terapie, akupunkturní klouzavá technika,nitění. Flossing a technika klouzání se týkácviků, které pomáhají obnovit pohyb mezi a a okolními měkkými tkáněmi a mohou pomoci vyřešit i chronické bolesti dolních končetin, které nereagovaly na běžnou terapii. Postižené lze zablokovat infiltrací lokálním anestetikem. Takto lze již předem ověřit úspěšnost zákroku a potvrdit diagnózu . užitečná je také farmakologická léčba pomocí NSAID nebo neuropaticky účinných lékůjako je Amitriptyllin, Gabapentin nebo Pregabalin. Neurolýza a dekomprese je indikována v případě léčbě rezistentního kompresivního syndromu safény v Hunterově kanálu. Indikace k neurolýze se vztahuje také na zúžení způsobené jizvou . Předoperačně se bolestivý bod označí perem, aby bylo možné označit pozdější řez.po kožním řezu se provede disekce přes povrchovou fascii a následně se obnaží sval sartorius. Uvolní se posteriorní okraj svalu, který se přidrží stranou pomocí retraktoru. tím se získá jasný pohled na lovecký kanál. Po rozříznutí střechy lze vidět stehenní cévy i safénu. S lze uvolnit proximálně i distálně. v případě infrapatelární větve se doporučuje selektivní denervace. Ta se vyšetří, vypreparuje aproximální pahýl se zanoří do svalu, aby se zabránilo novému růstu neurinomu .

Diskuse

Entrapmentace safény a její infrapatelární větveje často přehlíženou příčinou přetrvávající bolesti kolene.primární entrapmentace safény je velmi vzácná,nejčastěji k ní dochází po úrazech nebo operacích. Vzhledem k jejímu anatomickému průběhu hunterovým kanálem může i drobné trauma vést k otoku, hematomu a jizvě po zachycení safény v hunterově kanálu. Vzhledem k tomu, že příčiny uvíznutí, jako je otok nebo hematom, jsou v zásadě samy o sobě omezené, doporučujeme vždy konzervativní léčbu. v případě chronické bolesti je indikována operace. Nicméně byly popsány vzácné příčiny uvíznutí safény, jako jsou malignity, takže lékaři by měli mít na paměti vzácnépříčiny, které lze odhalit pomocí magnetické rezonance. Chirurgická disekce IPBSN je dobře známou komplikací po operacích kolene. pekala a kol. postulovali, že každý chirurgický zákrok prováděný na anteromediální straně kolene je spojen s rizikem iatrogenního poranění . To může vést k lokální ztrátě citlivosti dolní končetiny, neuropatické bolesti nebo vzniku bolestivého neurinomu a reflexní sympatickédystrofie . Poranění IBPSN je důležitou příčinou bolestí přední části kolena a bolestí při klečení a musí se na něj vždy myslet po každém chirurgickém zákroku . PodleHaviva et al. je poranění IPBNS po rekonstrukci ACL dobře známé a pohybuje se v závislosti na použité operační techniceaž do 50 % při technice autotransplantace kostní šlachy a30-59 % při technice odběru hamstringů. . Výskyt iatrogenního poranění IPBSN po artroskopii kolenního kloububyl zaznamenán v 12-84 % . IBPSN se prodlužujehorizontálně, takže se doporučují horizontální kožní řezy, aby nedošlo k poranění . V diferenciální diagnostice přední bolesti kolene, která se běžně vyskytuje po totální kolenníartroplastice, je třeba uvažovat o neuropatické bolesti v důsledku léze podkolenní žíly nebo IPBSN . Jakmile je stanovena klinická diagnóza zachycení podkoží, je nutné provést další diagnostické vyšetření. Záchvat safény může koexistovat s jinou patologií, takže potíže mohou být snadno zaměněny s artrózou. Lokální injekce může pomoci při potvrzení diagnózy nebo dokonce při poskytnutí dlouhodobé symptomatické úlevy. Přímé zobrazení pomocí magnetické rezonance většinou není možné. Odběr anamnézy a fyzikální vyšetření by obvykle měly zvýšit podezření na entrapment infrapatelární větve safénypři hodnocení pacientů s bolestí na mediální straně kolena. Chirurgové by si měli být vědomi toho, že závažné příznakymohou vzniknout i týdny nebo měsíce po operacích nebo dokonce drobnýchúrazech vedoucích ke kompresi podkolenní větve . IPBSN je velmi variabilní a nelze určit žádnou bezpečnou zónu. aby se minimalizovalo riziko poškození IPBSN, měl by chirurg při odběru hamstringtendonu použít co nejkratší šikmý řez . Navzdory chirurgickému výsledku ovlivňuje poranění IPBSN kvalitu života a může vést k nespokojenosti .

1. Mistry D, O’Meeghan C. Fate of the infrapatellar branch of the saphenous post total knee arthroplasty.ANZ Journal of Surgery 2005;75(9):2.
2. Ebraheim NA, Mekhail AO. The infrapatellar branch of the saphenous : anatomická studie. J Orthop Trauma1979; 11(3):195-99.
3. Ellen MI, Jackson HB, Di-Biase SJ. Uncommon causes of anterior knee pain [Neobvyklé příčiny bolesti předního kolena]. Am J Phys Med Rehabil1999;78:376?380.
4. Ganzoni N, Wieland K.The ramus infrapatellaris of the saphenous and its importance for medial parapatellararthrotomies of the knee.Z UnfallmedBerufskr 71:120?25.
5. Haviv B,Yassin M, Rath E, et al. Prevalence and clinical implications of injury during bone patellar tendon bone harvesting for anterior cruciate ligament reconstruction.Journal of Orthopaedic Surgery25(1):1?5.
6. House JH, Ahmed K. Entrapment neuropathy of the infrapatellar branch of the saphenous ? Nový periferní entrapment syndrom? Am J Sports Med 1977;5:217?24
7. Kartus J, Movin T, Karlsson J. Donor site morbidity and anterior knee problems after anterior cruciate ligament reconstruction using autografts. Arthroscopy 2001;17:971?80.
8. Kartus J, Magnusson L, Stener S, et al. Complications following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. A 2?5 year follow-up of 604 patients with special emphasis on anterior knee pain. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc1999; 7:2?8.
9. Kjaergaard J, Fauno LZ, Fauno P. Sensibility loss after ACL reconstruction with hamstring graft. Int J Sports Med.2008;29(6):507?11.
10. Laxdal G, Kartus J, Hansson L, et al. A prospective randomized comparison of bone?patellar tendon?bone and hamstrings grafts for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy2008;21:34?42.
11. Luo H, Yu JK, Ao YF et al. Relationship between different skin incisions and the injury of the infrapatellar branch of the saphenous during anterior cruciate ligament reconstruction. Chin Med J (Engl) 2007; 120(13):1127-30.
12. Luerssen TG, Campbell RL, Defalque RJ, et al. Spontaneous saphenous neuralgia. Neurosurgery. (1983);13(3):238-41.
13. Johnson DF, Love DT, Love BR, et al. Dermální hypoestezie po totální artroplastice kolenního kloubu. Am J Orthop, 2000;29(11):863.
14. Hopton BP, Tommichan MC, Howell FR. Redukce znecitlivění laterálního kožního laloku po totální endoprotéze kolenního kloubu. Arthroplasty Knee, (2004);11(4):289.
15. Hunter LY, Louis DS, Ricciardi JR, et al. The saphenous : Its course and importance in medial arthrotomy. Am J Sports Med. 1979;7(4):227-30.
16. Leliveld MS, Verhofstad MHJ. Poranění infrapatelární větve safény , možná příčina bolesti přední části kolene po přibití tibie? Injury 2012;43:779-783.
17. Mochida H, Kikuchi S. Injury to infrapatellar branch of saphenous in arthroscopic knee surgery. ClinOrthopRelat Res 1995;320:88-94.
18. Morganti CM, McFarland EG, Cosgarea AJ. Saphenous neuritis: a poorly understood cause of medial knee pain. j Am AcadOrthop Surg. 2002;10(2):130-7.
19. Mochizuki T, Muneta T, Yagishita K, et al. Kožní senzorické změny po artroskopicky asistované rekonstrukci předního zkříženého vazu pomocí mediálních šlach hamstringů s vertikálním řezem. Knee Surg Sport.
20. Nahabedian MY, Johnson CA. Operační léčba neuromatózní bolesti kolene: Výběr pacientů a výsledky. Ann PlastSurg2001;46:15?22.
21. Papastergiou SG, Voulgaropoulos H, Mikalef P,et al. Injuries to the infrapatellar branch(es) of the saphenous in anterior cruciate ligament reconstruction with four-strand hamstring tendon autograft: vertical versus horizontal incision for harvest. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2006;14(8):789-93.
22. Pekala PA, Tomaszewski KA, Henry BM, et al. Risk of iatrogenic injury to the infrapatellar branch of the saphenous during hamstring tendon harvesting: A meta-analysis. Muscle . 2017.
23. Romanoff ME, Cory PC, Kalenak A, et al. Saphenous entrapment in the adductor canal. Am J Sports Med 1989;17:478?81.
24. Rommel O, Finger L, Bös E. Neuropatická bolest po lézi R. infrapatellaris stehenního nervu bolest . 2009;23:355-59.
25. Seggl W, Grechenig W, Fellinger M. Vzácné bolestivé stavy dolních končetin. Acta Chir Austriaca.2001;33:173.