Rozhodování o intubaci pacienta
Kdy byste měli pacienta intubovat?
Rozhodování o intubaci může být obtížné. Existují případy, kdy je indikace k intubaci zcela jasná, např. pacient v komatu musí být intubován okamžitě.
Jindy je možné se intubaci vyhnout. Např. u pacientů, kteří jsou bdělí a mohou si chránit dýchací cesty, jako jsou pacienti s CHOPN nebo CHF (s plicním edémem), lze použít neinvazivní přetlakovou ventilaci (NIPPV), aby se zabránilo nutnosti intubace.
Pacienti, kteří mají alespoň jednu z následujících 5 indikací, by měli být intubováni.
-
Neschopni udržet průchodnost dýchacích cest.
-
Neschopni chránit dýchací cesty před aspirací.
-
Neschopnost ventilace
-
Neschopnost okysličování
-
Předpoklad zhoršujícího se průběhu, který nakonec povede k respiračnímu selhání
.
5 otázek, které vám pomohou rozhodnout, kdy pacienta intubovat
Odpověď „ano“ na kteroukoli z následujících 5 otázek znamená nutnost intubace nutnost intubace pacienta.
| Otázka | Na co se zaměřit/u čeho se zaměřit |
| 1. Co je třeba udělat? Dochází k selhání udržení dýchacích cest? | Dokáže pacient zřetelně fonovat a přiměřeně odpovídat na otázky? |
| 2. Dochází k neschopnosti chránit dýchací cesty před aspirací (např. zvratků, krve, sekretu atd.) | Stejné jako v bodě 1 výše. |
| 3. Dochází k selhání oxygenace? | – Klinická kritéria oxygenace a saturace kyslíkem (pulzní oxymetrie). |
| 4. Dochází k selhání ventilace? | – Respirace a mentální stav pacienta. |
| 5. Dochází k selhání ventilace? Je předpokládaná potřeba intubace (tj. jaký je očekávaný klinický průběh)? |
„Pacient, který dokáže zřetelně fonovat a přiměřeně odpovídat na otázky, prokazuje průchodnost dýchacích cest, přiměřenou ventilaci, funkci hlasivek a mozkovou perfuzi okysličenou krví. Úroveň bdělosti potřebná k udržení tonu dýchacích cest je stejná, jaká je nutná k udržení čilých ochranných reflexů zabraňujících aspiraci ústních a žaludečních tekutin. Aspirace žaludečního obsahu může způsobit pneumonitidu a vést k prodloužení mechanické ventilace “ UTD
Schopnost fonovat (vydávat zvuky řeči; vokalizovat.) a vnímat a polykat sekrety je spolehlivějším znakem schopnosti pacienta chránit dýchací cesty než dávivý reflex.
Pacienti, u nichž se sekrety hromadí a nejsou schopni polykat, by měli být intubováni.
„Základní manévry v dýchacích cestách, jako je změna polohy hlavy pacienta pomocí tahu čelistí nebo zvednutí brady nebo umístění OPA a NPA, mohou obejít ochablou, nadbytečnou tkáň horních dýchacích cest a zajistit volný průchod k hrtanovému vchodu a průdušnici. Obecně platí, že pacienti, kteří vyžadují OPA a tolerují jeho umístění, potřebují k ochraně dýchacích cest intubaci.“ UTD
Klinická kritéria pro hodnocení oxygenace: „Klinicky se hypoxičtí pacienti chovají neklidně a rozrušeně a při těžké hypoxemii se mohou jevit jako cyanotičtí. Se zhoršující se hypoxií se objevuje zmatenost, somnolence a obturace. Pacienti jsou často tachykardičtí při mírném až středním stupni hypoxie, ale při kriticky nízké saturaci kyslíkem vykazují hlubokou bradykardii nebo agonální, nepulzující rytmus.“ UTD
Dávivý reflex a rozhodnutí o intubaci
Nepoužívejte dávivý reflex k určení, kdy intubovat. Nepředpovídá spolehlivě potřebu intubace ani schopnost pacienta chránit dýchací cesty. „Dávivý mechanismus nepřispívá k uzavření hrtanu a ochraně dýchacích cest a značná část normální dospělé populace dávivý reflex nemá.“ Uptodate.com
* * S intubací nečekejte příliš dlouho. Pokud tak učiníte, můžete propásnout příležitost k relativně bezpečné intubaci a čekat na ni, až se pacient zhroutí. Např. neodkládejte intubaci, dokud se u pacienta s anafylaxí nerozvine stridor, nebo nečekejte na zhoršení chrapotu u pacienta s inhalací kouře.
Faktory, které je třeba zvážit při rozhodování, zda intubovat obtížné případy, zahrnují „stav dýchání pacienta, patologický proces a pravděpodobnost zhoršení stavu, věk pacienta a komorbidity, potřebu převozu do jiného zařízení a dostupné zdroje.“
Nespoléhejte se na ABG v urgentním stavu při určování potřeby okamžité intubace.
.