Amitriptylin, vedle imipraminu druhé vynalezené antidepresivum, je indikován u mnoha psychiatrických stavů i u některých organických poruch. Lék působí tak, že zvyšuje dostupnost monoaminů v postsynaptických štěrbinách centrálního nervového systému. Amitriptylin byl dlouho podezříván ze zneužívajícího potenciálu na základě několika kazuistik a zprávy přidávají důkazy ve prospěch této hypotézy. Tato kazuistika přináší takový materiál do arény důkazů a pojednává o pravděpodobných mechanismech, díky nimž pacienti přecházejí ke zneužívání a jsou na léku závislí. Článek také polemizuje se záležitostmi spojenými s výdejem léku, které mohou zvyšovat riziko zneužívání léku, zejména v zemích, kde není v praxi uplatňována přísná legislativa pro dostupnost předepsaných léků. 1. ÚvodAmitriptylin je tricyklické antidepresivum a používá se k léčbě deprese, úzkostných poruch, posttraumatické stresové poruchy (PTSD), nespavosti, somatoformních poruch, premenstruální dysforické poruchy, noční enurézy, migrény a neuropatické bolesti . Blokuje zpětné vychytávání noradrenalinu a serotoninu, a tím zvyšuje dostupnost těchto neurotransmiterů v centrálním nervovém systému (CNS) . Maximální denní dávka amitriptylinu je 300 mg, a to v rozdělených dávkách, aby se zabránilo/minimalizovaly nežádoucí účinky . Léčivo působí antagonisticky na histaminové-1, alfa-1-adrenergní a muskarinové cholinergní receptory. Tyto antiadrenergní a antimuskarinové vlastnosti způsobují nepříjemné nežádoucí účinky (hypotenze, tachykardie, rozmazané vidění, retence moči, zácpa, sucho v ústech, sexuální dysfunkce) léku . Amitriptylin také blokuje napěťově citlivé sodíkové kanály v srdci a mozku. Při předávkování vede tento účinek k arytmii, křečím, kómatu a smrti . vedlejší účinky, toxicita a smrtelnost při předávkování, riziko přechodu do manického stavu u predisponovaných jedinců a vynález selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), další třídy antidepresiv s lepším bezpečnostním profilem, učinily z amitriptylinu méně preferovaný lék . Nicméně tento lék má stále svou roli jako lék druhé linie léčby deprese a nepsychiatrických stavů . Amitriptylin také snižuje záchvatový práh, a proto ve vyšších dávkách nebo při intoxikaci způsobuje amitriptylin záchvaty . Ačkoli se obecně má za to, že lék nemá zneužívající nebo návykové vlastnosti, existuje několik kazuistik, které naznačují, že amitriptylin může mít takové účinky u vnímavých jedinců, tj. u pacientů s anamnézou zneužívání jiné psychoaktivní látky .2 . Anamnéza případu39letý ženatý otec dvou dětí, povoláním kameraman, který se léčí s diabetem mellitem (DM) II. typu, byl přijat do divizní nemocnice (Chankanai, Jaffna) na severu Srí Lanky, protože byl nalezen v bezvědomí a trpěl záchvaty. Pacient byl poté převezen do fakultní nemocnice v Jaffně, protože jeho záchvaty nebylo možné zvládnout léčbou podávanou v divizní nemocnici. Pacient byl okamžitě přijat na jednotku intenzivní péče (JIP), byla stanovena diagnóza status epilepticus a byla mu podána anestezie s cílem zvládnout záchvaty. Během následujících sedmi hodin měl pacient 12 epizod záchvatů. Jeho elektroencefalogram (EEG) a nekontrastní počítačová tomografie (CT) mozku, mozkomíšní mok, jaterní enzymy, elektrolyty v séru, náhodný cukr v krvi a další běžné biochemické údaje byly v mezích normy. Jeho elektrokardiogram (EKG) vykazoval sinusovou tachykardii. Byl vyžádán posudek neurologického týmu, který se vyslovil proti diagnóze epilepsie. Manželka pacienta poskytla anamnézu, která klinický obraz dále osvětlila: Pacient podle ní po mnoho let pravidelně užíval alkohol. Jednoho dne se obrátil na soukromého chirurga, protože se u něj objevila jedna epizoda hematemézy. Chirurg poukázal na příčinu tohoto problému a doporučil mu, aby přistoupil k úplné abstinenci od alkoholu. Chirurg mu také předepsal nízkou dávku alprazolamu (0,5 mg nocte) na podporu spánku bez alkoholu. Přibližně za rok byl pacient rodinou znovu předveden k chirurgovi s jinou stížností – „nekontrolované užívání alprazolamu“. V té chvíli chirurg pacienta odeslal k psychiatrovi. Psychiatr pacientovi doporučil vysadit alprazolam a začal ho léčit 25 mg amitriptylinu, který měl užívat na noc s ohledem na podporu jeho problémů se spánkem. Při další návštěvě si pacient stěžoval na špatný spánek a dávka amitriptylinu byla postupně zvýšena na 75 mg nocte. S touto dávkou se pacient cítil lépe a přestal navštěvovat psychiatra. od té doby začal pacient s jakousi samoléčbou. Postupně zvyšoval dávku amitriptylinu na 250-300 mg na noc, protože ke kvalitnímu spánku potřeboval více tablet, a přes den užíval 100-250 mg, aby zabránil dysforii a neklidu, které pociťoval při absenci amitriptylinu. Užívání amitriptylinu v nadměrných dávkách nedokázal kontrolovat i přes jeho pravidelné nežádoucí účinky, mezi které patří zácpa. Kromě toho se čas od času věnoval nárazovému požití amitriptylinu, když chtěl zažít „povznesení“ nálady. Za takových okolností dosahoval počet tablet i 25-30 při jedné příležitosti (625-750 mg). Tyto záchvaty byly spojeny s jedním nebo dvěma záchvaty, kvůli kterým on ani jeho rodina nevyhledali lékařskou pomoc. Za poslední rok došlo u pacienta k postupnému poklesu funkčnosti a stal se závislým na amitriptylinu. V den přijetí pacient požil kolem 15. hodiny asi 30 tablet. Záhy se u pacienta objevila ztráta vědomí a záchvaty. po dvou dnech byla anestezie vysazena a pacient byl několik následujících hodin sledován pro možnost opětovného výskytu záchvatů. Žádné další záchvaty nebyly pozorovány; byl však neustále shledáván zmateným. Pacient byl poté převezen do lůžkového zdravotnického zařízení. Na lékařském oddělení se pacient brzy stal agitovaným, příliš upovídaným, euforickým, disinhibovaným a špatně spal. Byla stanovena diagnóza delirantní mánie nebo hyperaktivního deliria v důsledku pozdního účinku intoxikace amitriptylinem a poté mu byly nasazeny účinné dávky haloperidolu a quetiapinu. Jeho příznaky dobře reagovaly na haloperidol 6 mg tds a quetiapin 100 mg nocte. Po zotavení byl pacient vyšetřen na možnost základní deprese, úzkostných stavů, suicidálního chování a případných dalších psychiatrických morbidit a všechny byly negativní. Splňoval však kritéria závislosti na amitriptylinu. Na žádost rodiny bylo přineseno balení léků ke kontrole a bylo zjištěno, že obsahuje přibližně 500 tablet amitriptylinu o síle 25 mg.Po dvou týdnech byl propuštěn z nemocnice na quetiapin 200 mg nocte, byl zařazen do abstinenčního programu pro závislé na amitriptylinu, naučen opatřením spánkové hygieny a interpersonální terapii sociálního rytmu s cílem napomoci jeho běžnému spánku a dalším každodenním činnostem, byl podporován, aby se znovu zapojil do své profese a pravidelně cvičil, a byl zařazen do asertivní následné péče za účelem sledování relapsu a jeho prevence.3. diskuseU pacientů, kteří jsou dlouhodobě léčeni amitriptylinem, se může po vysazení léku projevit syndrom z vysazení. Ten se obvykle projevuje příznaky podobnými chřipce (zimnice, myalgie, bolest hlavy, nevolnost, nadměrné pocení), nespavostí, nadměrným sněním a příležitostně poruchami hybnosti, mánií a srdeční arytmií . příznaky tohoto pacienta však do této skupiny příznaků nezapadaly. Proto je možnost syndromu z vysazení nejméně pravděpodobná. diagnóza závislosti na amitriptylinu byla stanovena, protože pacient vykazoval znaky závislosti na léku (tolerance, abstinenční příznaky, touha, pokračování a zanedbávání povinností) a byly přítomny po dobu delší než jeden rok .Znaky závislosti se obecně dělí do dvou tříd: psychologické a fyziologické . ačkoli pacient vykazoval oba tyto typy příznaků, psychologické příznaky převažovaly nad fyziologickými. tento případ vrhá světlo na dlouholetou otázku vědců, zda amitriptylin obsahuje potenciál zneužívání a závislosti. Zneužívající a návykové vlastnosti amitriptylinu mohou vyplývat z jeho euforizujícího a sedativního účinku, podobně jako u alkoholu , a z jeho (psycho)stimulačního účinku, jak je patrné z touhy tohoto pacienta po „zhulení“, která byla „uspokojena“ bingováním (předávkováním) léku. Richelson tvrdí, že anticholinergní a antihistaminové účinky terciárních tricyklických látek mohou být základem jejich zneužitelnosti. Lze tedy tvrdit, že antihistaminikum a anticholinergní vlastnosti amitriptylinu působí synergicky, což vede k jeho abúzusové tendenci. Existují však případové studie, které prozrazují, že antihistaminové a anticholinergní vlastnosti léků mohou mít za následek stimulační, euforické a/nebo psychedelické účinky, které mohou vést uživatele ke zneužívání těchto léků . Tyto články naznačují, že stimulační a euforické vlastnosti amitriptylinu mohou být základem pravděpodobného mechanismu, kterým tento lék způsobuje závislost a návyk. další důležitou obavou, na kterou případ upozorňuje, je, že jedinci s poruchami užívání návykových látek mohou nést vyšší riziko závislosti na amitriptylinu. Psychiatři a další lékaři, kteří amitriptylin ve své praxi používají, by měli být obezřetní a toto dlouhodobé riziko léku sledovat. Tento případ navíc odhaluje nedostatky v oblasti předepisování léků a jejich volné dostupnosti, které jsou na Srí Lance velmi rozšířené a mohou být i v jiných zemích, kde nákup předepsaných léků neupravuje žádná přísná legislativa. Pacient si zakoupil lék na starý recept, který mu před rokem a půl vystavil jeho psychiatr. Tento případ podporuje argument, že by měl existovat přísný protokol, který by se měl dodržovat při přístupu k předepsaným lékům.4. závěry(1)Amitriptylin vykazuje potenciál vyvolat syndrom závislosti u zranitelných jedinců(2)Při výdeji léků z lékárny pacientům by měl být zaveden jasný protokolKonflikty zájmůAutoři prohlašují, že nejsou v žádném střetu zájmů ani nezískávají žádné finanční prostředky od farmaceutické společnosti.poděkováníAutoři děkují za podporu Dr. Kumananu Thirunavukkarasu (profesor vnitřního lékařství, Lékařská fakulta, Univerzita v Jaffně, Srí Lanka), který poskytl cenné podněty a upravil rukopis.

.