Příklad případu Dr. James R. Urbaniak MD
– Diskuse:
– indikováno u pacientů s artritidou bazálního kloubu nebo nestabilitou CMC;
– LRTI zahrnuje částečnou nebo úplnou resekci trapézu a rekonstrukci dlaňového šikmého vazu pomocí distálně založené radiální poloviny FCR
pro rekonstrukci vazivové opory pro metakarp;
– podpůrný vazivový závěs se vytvoří průchodem šlachy středem báze metakarpu a jeho unární kůry;
– tím se zachová délka a zabrání se radiální subluxaci;
– zbytek šlachy se složí & umístí do oblasti chybějícího trapézu;
– pacienti mohou po tomto zákroku očekávat významné dlouhodobé zvýšení síly stisku a úchopu;
– přidružené stavy:
– syndrom karpálního tunelu se občas vyskytuje spolu s artritidou bazálního kloubu;
– provedení uvolnění karpálního tunelu spolu s řezem LRTI může vyvolat vzplanutí reakce nebo dokonce RSD;
– místo toho lze dekompresi provést přes řez LRTI;
– odstranění trapézu částečně dekomprimuje karpální tunel a uvolnění zbytku flexorového retinakula od
scaphoidu dokončí dekompresi;
– plánování před operací:
– je třeba určit stav MP, CMC a STT kloubu;
– korekce DJD CMC neodstraní bolest pacienta, pokud má postižení STT kloubu;
– předoperační rentgenové snímky nemusí prokázat degenerativní změny STT; – operační technika:
– řez a počáteční disekce:
– křivočarý řez se vede přes volární radiální stranu CMC kloubu palce a rozšiřuje se volárně na jeho proximální straně (volární strana tabatěrky);
– řez by měl umožnit přístup k FCR a 1. extenzorovému kompartmentu;
– disekce se provede až do podkoží;
– identifikují se větve dorzálního radiálního senzitivního nervu a chrání se Penroseovými drenážními smyčkami;
– thenární svalovina se vyzdvihne nad volární radiální stranu trapézu, bázi metakarpu a FCR;

– identifikují se abduktor pollicis longus a EPB a provede se řez buď mezi nimi, nebo podél volární strany těchto šlach;
– identifikuje se radiální tepna a zatahuje se dorzálně;
– identifikuje se pouzdro překrývající transtrapeciální kloub a provede se podélná incize na volárně-radiální straně;
– trakce palce zlepšuje vizualizaci kolem trapézu;

– resekce / debridement trapézu:
– neúplná excize trapézu:
– tato forma léčby je obhajována u DJD trapézů jak na straně CMC, tak na straně STT;
– uváděnými výhodami jsou technická snadnost a dobré uváděné klinické výsledky;
– při absenci artritidy STT nebo kontraktury v oblasti pásu zvažte resekci pouze distálního aspektu trapézu;
– částečná excize se zvažuje zejména u mladších pacientů;
– distální debridement trapézu odstraní oba trapézové rohy;
– proximální trapéz obvykle vyžaduje minimální debridement, protože je zde obvykle dostatek místa pro interpozici šlachy FCR;
– v některých případech může být nutný debridement distálního skafoidu, aby se umožnila lepší adheze šlachového štěpu FCR;
– do mezery STT a mezery CMC se vloží vrstvená šlacha FCR, případně se vyvrtá otvor přes dorzum
trapézu směrem k distálnímu trapézu;
– reference:
– Rekonstrukce vazů pro bolestivý karpometakarpální kloub palce: dlouhodobé hodnocení.
– Save the trapezium: double interposition arthroplasty for the treatment of stage IV disease of the basal joint.
– Scaphotrapeziální kloub po parciální trapéziektomii pro artritidu trapézometakarpálního kloubu: Dlouhodobé sledování
– kompletní excize trapézového kloubu:
– kompletní resekce trapézu se zvažuje v případě předoperační artritidy STT nebo kontraktury prvního páskového prostoru;
– potenciální komplikace kompletní resekce zahrnují zkrácení a subluxaci;
– kompletní resekce trapézu usnadní obnažení šlachy FCR a sníží možný impingement mezi
palcovým metakarpem a trapézem;
– odstranění trapézu po částech pomocí roungeru je bezpečnější než pokus o jeho úplné vyříznutí nožem (což představuje riziko poranění FCR);
– při resekci trapézu dbejte na ochranu šlachy FCR;
– ve většině případů FCR vyšle skluz na trapéz;
– mít asistenta, který odvede pozornost na palec, usnadní excizi;

– resekce metakarpální báze:
– metakarpální báze se resekuje s opatrností, aby byl zachován abduktor pollicis longus;
– tím se zvýší expozice trapézu a umožní se vstup do dřeňového kanálu;

– vrtání metakarpální báze:
– a 2.5 mm se použije vrták k vytvoření otvoru na dorzální bázi palce;
– otvor se provede 1 cm proximálně na dorzální radiální straně v linii s nehtem palce a vychází ze středu kloubní plochy
– otvor se postupně zvětší na 6 mm w/ currette;

– odběr FCR:
– obecně musí být distálně založený štěp šlachy FCR dlouhý 12 cm;
– odběr celé šlachy FCR:
– ve zprávě Tomaino, et al 2000 autoři uvedli, že při odběru celé šlachy FCR pro postup LRTI nedošlo k negativnímu ovlivnění funkce zápěstí;
– konkrétně nedošlo k poklesu pohyblivosti zápěstí ani síly flexe zápěstí;
– reference:
– použití celé šíře šlachy flexor carpi radialis pro interpoziční artroplastiku šlachy pro rekonstrukci vazu nezhoršuje funkci zápěstí.
– Trapeziometakarpální artroplastika s použitím celé šíře šlachy flexor carpi radialis.
– částečný odběr šlachy FCR:
– přes proximální stranu rány ochraňte radiální tepnu a poté identifikujte šlachu FCR;
– proveďte malý rozštěp distální šlachy a přes tento rozštěp proveďte nylonový steh č. 1;
– proveďte malý příčný řez nad šlachou FCR 12 cm proximálně od zápěstního kloubu;
– umístění tahu na distální šlachu FCR usnadní umístění proximálního příčného řezu (obvykle je řez veden příliš daleko radiálně);
– přes proximální šlachové pouzdro FCR distálně vložte zahnutý šlachový průchodník tak, aby vycházel vedle distální šlachy FCR (u distální rány),
a vytáhněte oba konce nylonového stehu z proximální příčné rány;
– uchopte oba konce stehu a „řezavým pohybem tam a zpět“ podélně rozdělte polovinu šlachy FCR;
– jakmile je smyčkový konec stehu dopraven do proximální rány, šlacha se na proximální straně rozřízne a protáhne se ránou;
– šlachu FCR protáhněte distálně (do distální rány);
– použijte disekční svorku k tunelu pod radiální tepnou a EPB, abyste mohli šlachu dopravit do tapeciálního lůžka;
– do báze inzerce šlachy FCR se vloží dva stehy 4-0 ethibond;

– průchod FCR:
– šlacha FCR se poté protáhne dřeňovým kanálem a vyvede z otvoru v metakarpu;
– volný konec šlachy se protáhne kolem této konstrukce, aby se vytvořila polovina čtvercového uzlu;
– sešije se na místě přerušovaným stehem 4-0 Vicryl;

– 0.45 K-drát byl po redukci v anatomické poloze umístěn přes metakarp palce do metakarpu ukazováku;
– jehla stehu, která prošla základnou šlachy FCR, se mírně narovná;
– šlacha FCR se pak akordeonovým způsobem převádí přes jehlu dozadu a dopředu;
– šlacha akordeonu byla sešita přerušovaným stehem Vicryl 4-0;
– další hluboký steh je převázán přes vrchol šlachy akordeonu, aby dobře držel v defektu;

– MP kloub:
– v případě hyperextenze MP kloubu (více než 20 stupňů) zvažte naříznutí inzerce šlachy EPB a její vložení do distálního
metakarpu palce po uzavření pouzdra;
– při pasivní hyperextenzi MP o více než 30 stupňů bude nutná stabilizace;
– bez stabilizace může dojít k atrizi vazů;
– chirurgické možnosti stabilizace zahrnují fixaci K drátem v 10 stupních flexe, volární kapsulodézu nebo fúzi MP;
– reference:
– Zjednodušená technika korekce hyperextenční deformity metakarpofalangeálního kloubu palce.
– Vliv postavení metakarpofalangeálního kloubu na bazální zatížení kloubu palce.
– Úloha a provedení fúze metakarpofalangeálního kloubu a kapsulodézy: Indikace a alternativy léčby.

– uzávěr rány:
– dorzální a ulnární aspekt kapsuly jsou reponovány;
– je třeba dbát na to, aby se do uzávěru kapsuly nezapojila radiální tepna;
– kůže byla uzavřena h 5-0 přerušovaným a běžícím nylonovým stehem přes TLS drén;
– palec by měl být umístěn do sádry na palec na 4 týdny

Arthroplastika bazálního kloubu palce. Dlouhodobé sledování po rekonstrukci vazů s interpozicí šlach.

Karpometakarpální artritida palce.

Šlachová závěsná artroplastika pro trapézometakarpální artritidu palce.

Chirurgická manangement bazálního kloubu palce: Část II. Rekonstrukce vazů s interpoziční šlachovou artroplastikou.

Rekonstrukce vazů s interpozicí šlach nebo bez ní k léčbě primární karpometakarpální osteoartrózy palce. A prospective randomized study.

Ligamentární rekonstrukce s retenční artroplastikou pro karpometakarpální artritidu.

Pět až osmnáct let sledování při léčbě trapézometakarpální osteoartrózy: prospektivní srovnání excize, interpozice šlachy a rekonstrukce vazů a interpozice šlachy..

Trapeziometakarpální artrodéza nebo trapeziektomie s rekonstrukcí vazů u primární trapeziometakarpální osteoartrózy: randomizovaná kontrolovaná studie.