March 14, 2016

REBEL Cast Episode 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect? with Amal Mattu

Svod aVR je běžně ignorovaným svodem a dokonce jsem slyšel, že je označován jako Rodney Dangerfield EKG svodů, protože se mu nedostává respektu. Anekdotickým způsobem jsem slyšel, že mnoho lékařů na EM aktivuje katetrizační laboratoř pro STE ve svodu aVR a mnoho kardiologů říká, že se nejedná o pacienty se STEMI. Je tedy vedení aVR nyní příliš respektováno? No, napadlo mě, že by bylo skvělé pozvat do pořadu skvělou Amal Mattu, aby nám odpověděla na několik otázek týkajících se STE ve svodu aVR.

Pokud Amal Mattu ještě neznáte, nejsem si jistý, kde jste byli. V současné době je řádným profesorem urgentní medicíny na Lékařské fakultě Marylandské univerzity v Baltimoru. Přednášel na mnoha národních i mezinárodních konferencích o interpretaci EKG, vydal několik knih na toto téma, a pokud od něj chcete více, stačí se podívat na jeho stránky ecgweekly.com.

REBEL Cast Episode 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect? with Amal Mattu

Click here for Direct Download of Podcast

Tenured Full Professor of Emergency Medicine
University of Maryland, Baltimore, MD
Twitter: @amalmattu
Blog: ecgweekly.com

Začněme historickým pohledem na troponin:

Byla polovina 90. let, když se troponin poprvé dostal do naší klinické praxe. Měli jsme již CK , CK-MB a myoglobin, ale když byl zaveden troponin, mnozí měli pocit, že je stoprocentně specifický pro kardiochirurgii. Jinými slovy, pokud byl Troponin pozitivní, mohlo to být způsobeno pouze infarktem myokardu. Ale jak se troponin stále více studoval, lidé si začali uvědomovat, že zvýšená hodnota troponinu není specifická pro infarkt myokardu. Ve skutečnosti může být troponin zvýšený u mnoha jiných chorobných stavů, které jsou spojeny se špatnými výsledky, jako je sepse, nitrolební krvácení, plicní embolie, myokarditida a selhání ledvin. Existují také některé věci, které mohou způsobit zvýšení troponinu bez horších výsledků, jako je supraventrikulární tachykardie a běžci na vzdálenost/maraton. Troponin tedy není specifický pro infarkt myokardu, ale naopak znamená určitou dysfunkci a/nebo zátěž myokardu.

BOTTOM LINE: Nyní chápeme, že na význam zvýšených troponinů musíme použít určitou klinickou korelaci.

Historický pohled na elevaci segmentu ST ve svodu aVR

Když jsme před 10 nebo 12 lety poprvé začali hovořit o elevaci segmentu ST ve svodu aVR (STE ve svodu aVR), mnozí si mysleli, že je velmi prediktivní pro uzávěr levé hlavní věnčité tepny (LMCA) se 70% pravděpodobností vzniku kardiogenního šoku a smrti. To bylo přeloženo tak, že bychom měli zvážit aktivaci katetrizační laboratoře u pacientů s bolestí na hrudi a STE v aVR. Pomalu se však začalo objevovat více literatury o STE v aVR, která ukázala, že tento EKG nález může způsobit i onemocnění tří cév a proximální blokáda LAD, což jsou obě velmi závažné etiologie. Nedávno se ukázalo, že STE v aVR není specifická pro blokádu LMCA, onemocnění tří cév nebo proximální blokádu LAD, ale že existují i jiné diagnózy, které by mohly tento nález způsobit.

V roce 2005 byla v časopise American Journal Cardiology publikována studie Kosuge et al , která zjistila, že rozsáhlá deprese ST segmentu (STD) o velikosti 1,0 mm nebo více je přítomna u 82 % jedinců se 75% nebo větší stenózou LMCA a pouze u 49 % pacientů bez stenózy LMCA. Dále uvedli, že STE 0,5 mm nebo větší ve svodu aVR je přítomna u 78 % pacientů se stenózou LMCA a u 14 % pacientů bez této stenózy. To tedy jen zdůrazňuje skutečnost, že STE ve svodu aVR není specifická pro stenózu LMCA.

BOTTOM LINE: Podobně jako u vyšetření troponinu musíme na význam STE ve svodu aVR aplikovat určitou klinickou korelaci.

Několik důležitých bodů, které uvedl Amal:

• STE v aVR by vás měla znepokojovat, POKUD máte pacienta s:
  • znepokojivými/znepokojujícími příznaky (kardiopulmonálními příznaky) A…
  • depresí segmentu ST v několika dalších svodech
• Nedělejte si tolik starostí s STE 0.5mm nebo méně ve svodu aVR, protože postrádá specifičnost. Použití 1,0 mm nebo více ve svodu aVR, má lepší specificitu
• Pacienti s AKS v důsledku blokády LMCA, onemocnění tří cév nebo blokády proximálního LAD budou vypadat „nemocně“ v důsledku globální srdeční ischemie. Tím se zužuje počet pacientů, u kterých bychom zvažovali aktivaci katetrizační laboratoře s STE v aVR.

Co ještě může způsobit STE v aVR, u kterých nebude přínosem jít do katetrizační laboratoře?

Rizikové diagnózy:

• Disekce hrudní aorty
• Masivní plicní embolie
• Masivní krvácení do zažívacího traktu

Nerizikové diagnózy:

• Blok levého raménka (LBBB)
• Hypertrofie levé komory (LVH) se vzorem napětí
• Těžká síňová tachydysrytmie

Okluze LMCA nebo nedostatečnost LMCA?

Někteří lékaři se domnívají, že používání výrazu „okluze LMCA“ je nepřesné, protože pokud by tito pacienti měli skutečnou 100% okluzi LMCA, byli by v kardiogenním šoku. Místo toho se domnívají, že většina těchto pacientů má alespoň nějaký průtok v LMCA a vhodnější by bylo slovní spojení „Insuficience LMCA“. Opravdu na tom záleží?“

Někteří lidé se mohou domnívat, že termín okluze automaticky znamená 100% lézi, ale mnozí používají termín jako 50% okluze, 70% okluze atd….možná je lepší termín insuficience, ale nakonec je to jen otázka sémantiky.

Co říkáte kolegům/kardiochirurgům, když řeknou něco ve smyslu: „Svody aVR mě nezajímají?“

Mnoho z toho, jak k tomuto rozhovoru přistoupíte, závisí na vztahu, který již s kardiologem máte. Nejprve vysvětlete, že pacient vypadá „nemocně“, a poté popište EKG s difuzními depresemi ST a elevacemi ST v aVR, které vás znepokojují pro lézi LMCA nebo onemocnění tří cév. Někteří kardiologové řeknou OK, vezměme pacienta do katetrizační laboratoře a jiní mohou říci, že tento pacient nesplňuje kritéria katetrizační laboratoře, léčte jeho ischemii medikamentózně, a pokud to nepomůže, zavolejte zpět. Pokud má pacient skutečně akutní lézi LMCA nebo akutní onemocnění tří cév, pouhou medikamentózní léčbou se bolesti nezbaví a nevyhnutelně skončíte tím, že zavoláte kardiologovi zpět a sdělíte mu, že pacient je na maximální medikamentózní léčbě, stále má klinickou ischemii a také ischemii na EKG.

DŮLEŽITÝ BOD: Infarkt myokardu bez elevace segmentu ST (NSTEMI) stále splňuje podmínky pro urgentní aktivaci katetrizační laboratoře, pokud má váš pacient i přes maximální medikamentózní léčbu neřešitelnou ischemii nebo bolest.

Klinické závěry:

1. Elevace segmentu ST ve svodu aVR NENÍ SPECIFICKÁ pro akutní lézi LMCA, akutní proximální lézi LAD nebo akutní onemocnění tří cév
2. Korigujte své EKG s klinickým stavem pacienta
3. Měli bychom použít STE v aVR ≥1.0mm, protože STE v aVR ≤0,5mm je nespecifická

1. Kosuge M et al. Predictors of Left Main or Three-Vessel Disease in Patients Who Have Acute Coronary Syndromes with Non-ST-Segment Elevation. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 9. PMID: 15904646
2. Barrabes JA et al. Prognostická hodnota svodu aVR u pacientů s prvním akutním infarktem myokardu bez elevace segmentu ST. Circ 2003; 108: 814 – 819. PMID: 12885742

Post Peer Reviewed By: Matt Astin (Twitter: @mastinmd)

Následující dvě záložky mění obsah níže.

• Bio
• Nejnovější příspěvky

Salim Rezaie

Pohotovostní lékař na pohotovosti Greater San Antonio Physicians (GSEP)

Tvůrce &Zakladatel REBEL EM

Nejnovější příspěvky od Salim Rezaie (zobrazit všechny)

• COVID-19 Aktualizace: & Antikoagulace – 17. března 2021
• Stratifikace rizika TIA: The Canadian TIA Score vs ABCD2 – 11. března 2021
• The HOT-ICU Trial: Nižší vs. vyšší cílové hodnoty oxygenace u akutního hypoxemického respiračního selhání – 8. března 2021