Reakce organismu na dostatečné množství paliva při anorexii

Od Jaimie Winkler, RD, LDN a Davida Alperovitze, Psy.D.

Výzkumy týkající se procesu opětovného krmení nám poskytují parametry týkající se klidové rychlosti metabolismu, složení těla a složení hormonů, když někdo obnovuje hmotnost. Tyto poznatky mohou poskytnout útěchu těm, kteří se během refeedingu potýkají s fyzickou i psychickou bolestí. Míra a množství znalostí, které jsou lidem během tohoto procesu poskytovány, je důležitá, protože jednotlivci mají různé preference, pokud jde o to, jak moc chtějí být zapojeni do znalosti specifik své léčby. Existují náznaky, že u některých jedinců může příliš mnoho informací o procesu refeeding vyvolat větší sociální srovnávání, větší potřebu ujištění, negativní sebehodnocení (za nesplnění normy) a může podpořit nesnášenlivost nemocného vůči nejistotě a nepohodlí. Základní příznaky poruchy příjmu potravy tvoří: strach z přírůstku hmotnosti (plnosti, tloušťky nebo nepohodlí), strach z nejistoty, touha po předvídatelnosti, potřeba ujištění, nepohodlí a vyhýbání se. Všechny tyto příznaky je třeba řešit pomocí rozvoje dovedností i informací.

Věda i klinické zkušenosti ukazují, že proces opětovného krmení může být pro každého jedince jedinečně bolestivý – nezávisle na hmotnosti. Refeeding může být stejně fyzicky i psychicky nepříjemný pro člověka s nadváhou jako pro člověka s průměrnou hmotností nebo pro člověka s podváhou. Tento článek pojednává o procesu přibírání na váze. V jeho popisu se mohou poznat i ti, kteří se neúčastní formálních plánů na přibírání na váze.

Časový plán, který uvádíme, vychází z kompilace klinických zkušeností a je podpořen výzkumnými studiemi, které se zabývají jednotlivými částmi tohoto složitého procesu. Abychom pochopili, co se děje během doplňování energie, musíme se nejprve podívat na to, co se děje během procesu podvýživy. Klíčové věci, které je třeba znát, jsou:

1. Přerozdělení energie. Toto je skutečnost „snížení rychlosti metabolismu“, která mnoho lidí děsí. Nazvěme to tak, jak to je: když není dostatek energie pro správný chod organismu, energie se alokuje z méně důležitých procesů a struktur do těch nejdůležitějších. Energie je dodávána svalům, orgánům a tkáním pouze v souvislosti s přežitím, nikoli směrem k optimální funkci. V této fázi si možná neuvědomíte, jak špatně fungujete, dokud nebudete mít dostatek energie a nebudete schopni porovnat rozdíl.
2. Zvýšený zájem/“tah“ k jídlu. Kdykoli se vyhýbáte jídlu, více vás to k němu táhne. Je důležité rozlišovat zájem o jídlo od skutečného požitku z jídla. Zájem se často projevuje tím, že všude vidíte jídlo, všímáte si, kdy jedí ostatní, a obáváte se, že když začnete jíst, už nikdy nepřestanete. Když k tomu dojde, společenské zájmy, intelektuální aktivity a radost ze života obvykle ustoupí do pozadí před jídlem.
3. Emocionální nedostatečnost. Když je jídlo hlavním cílem každého dne, často chybí užitečné emoce, které vás vedou v sociálních interakcích a bezpečnostních situacích. Někteří lidé své emoce raději vypnou nebo „otupí“ omezením jídla. Tento proces může být vědomý i nevědomý. Je důležité si uvědomit, že proces omezování potlačuje stejně pozitivní i negativní emoce. Poznali jsme, že emoce lze považovat za kritické údaje pro orientaci ve světě a rozhodování. S omezeným přístupem k emocím se člověk stává výrazně handicapovaným v orientaci v životě.

Fáze 1: Okamžité změny: Jít proti proudu

Fyzické:

Okamžitě po větším množství jídla si vaše tělo vychutná energii navíc a rychle ji začne využívat. Rychlost metabolismu (schopnost využívat kalorie) se zvyšuje, jakmile mu poskytnete dostatečnou výživu. Kalorie jsou spouštěčem zvýšení rychlosti metabolismu.

Vážná rizika spojená se „syndromem opětovného krmení“ přímo souvisejí se způsobem, jakým tělo okamžitě začne vyrábět více energie, když nemá dostatek živin k uspokojení poptávky. Důsledky syndromu „refeeding“, který se liší od procesu „refeeding“, mohou sahat od nízkých laboratorních hodnot přes mírné otoky až po srdeční selhání.

Ve stavu podvýživy se snižuje hladina hormonů, které regulují růst tkání, a buňky se stávají odolnými vůči jejich účinkům. Konečným výsledkem je, že pro životně důležité orgány a životně důležité pohyby je k dispozici více glukózy. Podvyživené tělo předpokládá, že tento pohyb je zaměřen na získání potravy k jídlu – nikoliv s cílem cvičit nebo spálit více kalorií. Vaše ruce a nohy vás stále mohou nést do práce, na vyučování nebo na schůzku, protože těmto končetinám byla přidělena energie, aby mohly pracovat při lovu a shánění potravy. Skutečnost, že tyto činnosti jsou možné, vás může přimět k tomu, abyste si mysleli, že je vše v pořádku. Nic nemůže být dále od pravdy. Režim přežití je třeba odlišovat od „v pořádku.“

Tytéž hormony, které přispívají k budování svalové hmoty a tělesného tuku, zůstávají neúčinné, když začnete více jíst. V tomto okamžiku je energie a živiny primárně zaměřena na obnovení funkce životně důležitých orgánů.

Prvním krokem je, aby tělo získalo hmotnost vody a dosáhlo normální hydratace. Zde tělo přechází ze stavu dehydratace do stavu hydratace. K tomu může dojít náhle a může to být silně nepříjemné, protože změna je okamžitá. Například přes noc můžete nabrat několik kilogramů „vodní váhy“, protože za den vypijete několik kilogramů tekutin, abyste zůstali dostatečně hydratovaní. Totéž neplatí o jídle, přes noc nemůžete přibrat několik kilogramů tělesné hmotnosti, protože velká část snědené potravy se přemění na energii a odchází z těla prostřednictvím tepla, energie, oxidu uhličitého nebo vody (nosem, potem nebo močí).

K dehydrataci dochází z mnoha důvodů: zneužívání projímadel nebo diuretik, snížený příjem glukózy, bílkovin a elektrolytů, odmítání pití vody a také nadměrná konzumace bílkovin nebo příjem kofeinu.

Hrozí zde nebezpečí, že se potvrdí jedno ze základních přesvědčení/obav z poruchy příjmu potravy: že nelze jíst normálně, aniž by člověk „vybouchl“. Přibývání na váze však není a nemělo by být vnímáno jako maladaptivní reakce na jídlo. Přibývání na váze je normativní proces a logická a správná reakce těla na opětovné zavedení jídla, kterému se porucha příjmu potravy snažila vyhnout.

Chuť k jídlu:

Restriktivní stravovací návyky mohou způsobovat bolesti břicha a nadýmání. Důležitá denní údržba střev je při omezení příjmu obětována. Často je zapotřebí mnoha oprav, než systém začne optimálně fungovat. Nízký příjem kalorií zpomaluje a oddaluje vyprazdňování žaludečního obsahu, což vede k nevolnosti, pomalému trávení a zácpě. Omezující stravování i nízký kalorický příjem mohou způsobit, že se budete cítit plnější při menším množství jídla. Je normální, že v tomto okamžiku začnete pociťovat hlad nebo se budete cítit nadměrně plní. Hlad se může projevit, jakmile vaše tělo začne využívat a vyžadovat více energie. Deprese, stres a úzkost však mohou být stále silnými potlačovači chuti k jídlu, i když se vaše tělo jídla dožaduje.

Atmosféra:

Když začnete jíst více, neexistuje způsob, jak nasměrovat příděl energie do určitého tělesného systému. Toto počáteční období přejídání je často spojeno s pocitem „nesprávnosti“, že neposloucháte signály těla. Může být přítomna logika/obava z poruchy příjmu potravy „jakmile to jednou začne, už to nikdy nepřestane“, která se snaží zmařit zotavení. Jedinci mají často zkušenost se strachem, že každý nový nepříjemný tělesný příznak nikdy nepřestane. Z toho vyplývá, že tento výskyt je často naplněn vysokou úzkostí a může být jedním z nejobávanějších momentů celého procesu zotavení.

Fáze 2: Žádná pevná půda pod nohama

Fyzická:

V průběhu fáze přibývání na váze při refeedingu dochází ke třem typům přibývání na váze: pokračujícímu obnovování normální rovnováhy tekutin, přibývání libové tělesné hmotnosti a přibývání tělesného tuku. Výzkumné studie důsledně prokazují, že přírůstek hmotnosti z tělesného tuku je pouze částí rovnice. Aby se vytvořil nový tělesný tuk, musí být k dispozici nadbytek kalorií. Každý den během přibývání na váze se vytváří důležité a malé množství libové tělesné hmoty a přírůstek tělesného tuku. Současně dochází k dennímu posunu tekutin o 1 až 5 kilogramů. Není možné zjistit, který aspekt hmotnosti se v daný den zvyšuje. To je důležitá oblast pro nácvik tolerance nepohodlí spojeného s nejistotou. Výkyvy v hmotnosti tekutin mohou být v průběhu přibývání na váze výraznější. Kolísání tekutin souvisí s denním příjmem sodíku a sacharidů, množstvím tekutin potřebným k vylučování vedlejších produktů reparace močí a také s retencí tekutin na podporu růstu tkání.

Chuť k jídlu:

Během fáze přibývání na váze se individuální prožívání chuti k jídlu může výrazně lišit. Někteří uvádějí dlouhodobou „plnost“ a nedostatek chuti k jídlu. Plnost se často může zaměňovat s plynatostí nebo nadýmáním. Ke zvýšené tvorbě plynu dochází z mnoha důvodů souvisejících s produkcí potravy a hojením. Mnozí uvádějí divoké výkyvy mezi neukojitelným hladem a hlubokou plností. Někteří mohou zažít oba konce spektra hladu v průběhu jedné hodiny. Signály hladu jsou nepředvídatelné a intenzivní. Dokonce i při velmi kalorických stravovacích plánech určených k přibírání na váze lidé hlásí hlad. Ve slavné studii hladovění Ancela Keyse jedli účastníci až 6 000 kalorií denně, a přesto se cítili hladoví nebo nespokojení.

Postoj:

Myšlenky a přesvědčení o poruše příjmu potravy využívají chaosu a nepředvídatelnosti této fáze, aby vás nalákaly zpět k poruše. Lidé často tráví nespočet hodin obavami o charakteristiku přibývání na váze. Někteří se ponoří do chování souvisejícího s poruchou příjmu potravy jednoduše proto, aby se s ní vyrovnali. Dokonce i v rámci 24hodinové léčby je možné používat „pravidla“ poruchy příjmu potravy týkající se množství a druhů jídla, aby si člověk vytvořil pocit „bezpečí“ nebo aby zpomalil proces přibývání na váze. Jiní si vytvářejí pravidla, která uplatňují při přibírání na váze, a vybírají si vysoce kalorické potraviny, aby proces urychlili, nebo upřednostňují dezerty, které již nejsou zakázané. Nejméně poruchami příjmu potravy způsobené reakce na tuto fázi jsou tyto: vybírejte si potraviny, které vám chutnají, zpochybňujte obavy z konkrétních potravin a vždy se snažte zdržet se kontroly procesu. Příliš mnoho místa v mozku se může věnovat otázkám „co kdyby“, když převládá strach z nejistoty. Otevřenost vůči informacím od lékařů o procesu přikrmování může také pomoci dát věci do souvislostí a zároveň uklidnit, že nepohodlí je očekávané. Tolerance nejistoty se tak stává kriticky důležitým nástrojem pro zotavení.

Fáze 3: Světlo na konci tunelu?

Fyzická:

Mnozí se obávají vzniku „břicha při opětovném krmení“. Klinická definice „refeeding belly“ neexistuje. Mnozí se často obávají, že budou vypadat jako těhotní nebo budou mít obvod břicha nad „normální“ nebo únosnou míru. Někdy je nemožné vyhnout se břišním potížím. Po jídle normální velikosti můžete často cítit stahování v kalhotách, jak se břicho rozšiřuje, aby pojmulo právě snědenou potravu. Při stravovacích plánech určených k přibírání na váze se tento zážitek často zvyšuje. Kromě toho se při rozkladu potravy a její přeměně na energii tvoří další stolice nebo moč, čímž se ve střevech vytváří další hmota.

Výzkumy ukazují, že k nárůstu hmotnosti často dojde nejprve v oblasti břicha a teprve poté v oblasti nohou a rukou. K tomuto adaptačnímu procesu dochází proto, aby tělesný tuk chránil a odděloval životně důležité orgány. Kvůli počátečnímu nárůstu hmotnosti v oblasti břicha může mít člověk zkušenost, že se cítí „neproporcionální“, protože ruce a nohy ho ještě musí dohnat. Ve výzkumných studiích může být rozdíl mezi obvodem břicha člověka, který nedávno obnovil váhu, oproti kontrolní skupině odpovídající věkem/váhou/výškou jen o velikost kalhot v obou směrech. Po roce od obnovení hmotnosti není žádný statistický rozdíl mezi tvary osob s obnovenou hmotností a osob, které nikdy neměly poruchu příjmu potravy. Skutečné prezentace břicha vypadajícího jako v pozdní fázi těhotenství jsou velmi vzácné. Mezi faktory, které snižují riziko neúměrného nárůstu hmotnosti břicha, patří: pravidelná menstruace nebo kratší trvání amenorey (méně než 1 rok), včasná intervence a prevence relapsu.

Apetit:

Koncem fáze přibývání na váze mohou jedinci s vysokokalorickým stravovacím plánem (např. >3 500 kalorií denně) pociťovat méně epizod hladu a cítit se plní ještě před začátkem jídla. Opět se jedná o adaptivní i přirozenou reakci na přejídání. Tělo v jistém smyslu vytváří kontrolní bod z hormonálních systémů, které regulují chuť k jídlu a tělesnou hmotnost. To se často může ještě výrazněji projevit v prostředí 24hodinové léčby, kde je množství jídla konzistentní a kaloricky vyšší než při ambulantní léčbě. Zkušenost se změnou chuti k jídlu může být v rozporu s představou, že vaše tělo je „rozbité“ a neumí si udržet přiměřenou hmotnost.

V ambulantním prostředí se přibývání na váze může trochu zpomalit, když se člověk blíží zdravé hmotnosti. Je důležité rozlišovat, že zdravá hmotnost je u každého jedince definována jinak (na základě několika faktorů) a není to jednoduše BMI 18,5 kg/m2. Ve skutečnosti více než 85 % žen, které se zotavují z poruchy příjmu potravy, potřebuje mít BMI 20 kg/m2 nebo vyšší, aby byla zajištěna plná tělesná funkce a normální chuť k jídlu. Jedinci, kteří byli propuštěni z programu s BMI nižším než 20 kg/m2 a bylo jim řečeno, že si tuto váhu mohou udržet, často zjistí, že jejich tělo může mít jiné představy. To by nemělo být vnímáno tak, že tělo člověka „obelstí“, aby přibral. Přesněji řečeno jde o to, že se člověk snaží tělo „obelstít“, aby si udrželo nízkou hmotnost.

Postoj:

Konec přibývání na váze může přinést úlevu nebo pocit ztráty. Lidé blížící se této fázi často uvádějí, že se cítí smutní (nebo dokonce naštvaní), že „večírek s jídlem“ skončil. Často se přehlíží skutečnost, že mnoho lidí, kteří se zotavují z poruch příjmu potravy, má jídlo ve skutečnosti rádo. V této fázi se běžné množství jídla může zdát malé. Jak člověk pokračuje v zotavování, normalizuje se to.

Mnoho lidí uvádí, že cítí velkou úlevu, když se přiblíží ke zdravé váze nebo jí dosáhnou. Málokdy je to tak zlé, jak očekávali. Porucha příjmu potravy se živí přehnaným strachem z neznámého. Tělesný obraz se bude výrazně lišit, protože se jedná o významný přechodný bod v léčbě. Nejistota života se odráží v tomto nestabilním obrazu těla. Lidé často uvádějí, že mají pocit, že by v tomto okamžiku měli s léčbou „skončit“, ale v mnoha ohledech proces teprve začal. (Proto otazník v názvu této části – Světlo na konci tunelu?).

Fáze 4: Do velkého otevřeného prostoru

Fyzická:

Když má jedinec zdravou váhu a upravil svůj příjem tak, aby podporoval udržení této váhy, někdy se předčasně domnívá, že proces fyzického uzdravování je u konce. Výzkumy naznačují, že ve skutečnosti může trvat až 12 měsíců, než se tělo plně uzdraví z podvýživy. V tomto okamžiku je většina práce na obnovení hydratace dokončena. Přestože jste si vytvořili štíhlou tělesnou hmotu, nemusíte vypadat „vytuněně“ (eufemismus poruchy příjmu potravy pro vzhled „štíhlý“ nebo „dobrý“). Nezapomeňte, že zhruba do jednoho roku od ukončení léčby není rozdíl ve tvaru mezi tělem s obnovenou hmotností a tělem někoho, kdo nikdy neměl poruchu příjmu potravy. Většina lidí uvádí „přerozdělení“ váhy do šesti měsíců, i když mnozí uvádějí, že se začnou cítit lépe během několika týdnů. Je třeba poznamenat, že vytvořená nebo opravená štíhlá tělesná hmota tvoří základní kosterní svaly pro základní pohyby, nikoli svaly pro sportovní výkony. Štíhlá tělesná hmota zahrnuje také nárůst orgánové tkáně.

Protože fyzická obnova není úplná, rychlost metabolismu může zůstat zvýšená po mnoho měsíců. Lidé často pokračují v počítání kalorií nebo porovnávají svůj příjem s ostatními, ale nikdy to není spravedlivé srovnání. V této fázi bude člověk potřebovat více jídla, než kdyby měl stejnou váhu, výšku a věk, ale nikdy neměl poruchu příjmu potravy. Například 150kilová žena může potřebovat 2 700 až 4 000 kal./den, aby si po obnovení váhy udržela plnou tělesnou funkci a hmotnost. Hmotnost by si mohla udržet i s menším množstvím kalorií, ale to by znamenalo začít obětovat kritické funkce, jako je trávení, reprodukce a síla srdce, a také zpomalit fyzické a psychické zotavení.

Apetit:

Hladové signály stále nemusí dávat smysl. Mnoho lidí chce rychle přejít na intuitivní stravování a opustit svůj stravovací plán. Dosažením zdravé hmotnosti proces nekončí. Je důležité pokračovat v dodržování základního stravovacího plánu a spolupracovat s týmem na začlenění informací o signálech hladu a sytosti. Vždy byste měli přidávat, pokud máte fyzický hlad, protože rychlost metabolismu zůstává zvýšená až po dobu 1 roku. Můžete pracovat na rozlišování fyzického a psychického hladu, ale vězte, že člověk by měl vždy chybovat na straně trochu více než trochu méně. Kliničtí lékaři jsou zastánci toho, aby člověk sledoval, kolik jídla může sníst a udržet si váhu, nikoliv jak málo potřebuje. Jediný „falešný hlad“, který lidé zažívají, bývá spojen s léky, takže v případě pochybností kolem důvěry ve fyzický hlad se stává důležitým rozhovor s předepisujícími lékaři.

Cítit se občas fyzicky plný nebo přecpaný neznamená selhání. Proces přibývání na váze poskytl poznatky o tom, co je potřeba k tomu, aby člověk skutečně časem přibral. Mít den plnosti nebo plnosti po jídle neznamená přibírat na váze. Hlavním cílem této fáze rekonvalescence je snížit intenzitu vaší reakce na plnost, vnímání přírůstku hmotnosti, skutečný přírůstek hmotnosti a obavy z hladu. Důležitým se stává naučit se provádět malé úpravy s dobrým úmyslem, když si myslíte, že jste měli příliš mnoho nebo příliš málo jídla. Vždy se jedná o křehkou rovnováhu, protože porucha příjmu potravy může často vést k přehnané korekci buď omezováním, nebo přejídáním, stejně jako k přeceňování a podceňování.

Koneckonců mít konzistentní signály hladu a sytosti pomáhá rozbít mýtus, že být hladový je spojeno s hubnutím a být plný je spojeno s přibýváním na váze.

Postoj:

Fyzický prožitek je často i nadále proměnlivý. Každý den můžete mít pocit, že se odvracíte od své identity. Volby se mohou zdát protichůdné, ačkoli intuitivně víte, že jste se někdy v životě dokázali nasytit. Často toužíte být „normální“ a zároveň truchlíte nad ztrátou pocitu vlastního já. I když ostatní považují vaše tělo za zdravé a váš způsob stravování za přiměřený, stále budete denně bojovat s myšlenkami a nutkáním. Dokonce i mužům ve studii Ancela Keyse o hladovění trvalo asi 6 měsíců po obnovení hmotnosti a příjmu potravy, než se začali ohledně jídla „cítit normálně“. Vyjádření vlastních kognitivních a emocionálních prožitků slovy je kritickým výchozím bodem pro potvrzení ze strany druhých a také zásadní pro prevenci návratu k zaměření na tělo nebo chování k vyjádření tísně.

Zotavení se děje po jedné malé volbě. Nově si definujete „dobré“ a „špatné“ dny. Napravujete jednu buňku po druhé. Myšlenky pomalu ustupují, protože na ně přestáváte reagovat. Nastávají krátké okamžiky oddechu. Navazujete na sebe delší úseky naděje a osvobození od břemene poruchy příjmu potravy. Stejně jako vám nikdo nedokáže říct přesný den, kdy se vaše tělo zotaví, nikdo přesně neví, kdy se zotaví vaše mysl. V obou oblastech jsou signály k uzdravení nenápadné a často neoslavované, protože se zdají probíhat těmi nejnepříjemnějšími způsoby.

O autorech –

Jaimie Winkler, RD, LDN

Jaimie vystudovala výživu na West Chester University v Pensylvánii a absolvovala dietetickou stáž v Brigham and Women’s Hospital v Bostonu. Dále vystudovala historii a žurnalistiku na Michiganské univerzitě. Jaimie pracuje v Klarmanově centru pro poruchy příjmu potravy v nemocnici McLean v Belmontu ve státě Massachusetts již osm let. Od té doby poskytuje ambulantní služby v oblasti výživy osobám, které se potýkají s poruchami příjmu potravy nebo zdravotními problémy. Vedla skupiny o zdravém stravování ve školách, ambulantní skupiny pro pacienty s poruchami příjmu potravy, přednášela v programu ošetřovatelství na Bostonské univerzitě, pomáhala rozvíjet nemocniční stravovací programy a hovořila se středoškolskými sportovními týmy o vhodném stravování.

David Alperovitz, Psy.D.

Doktor Alperovitz získal doktorát z klinické psychologie na Massachusettské škole profesionální psychologie. Absolvoval předdoktorskou přípravu na Tuftsově univerzitě a postdoktorskou stáž v oboru psychologie pro léčbu traumat a disociativních poruch v McLean Hospital a klinickou stáž na oddělení psychiatrie Harvard Medical School. Dr. Alperovitz je jmenován instruktorem psychologie na Harvard Medical School. Má více než 20 let zkušeností s prací v McLean Hospital především s jedinci s poruchami příjmu potravy, traumatickou anamnézou a disociativními symptomy. Dr. Alperovitz si již více než 15 let udržuje soukromou praxi, v níž se věnuje dospívajícím a dospělým. Posledních 5 let pracuje Dr. Alperovitz v Klarmanově centru pro poruchy příjmu potravy v McLean Hospital.

.