CASE REPORT

Rok : 2019 | Volume : 6 | Issue : 1 | Page : 26-29

Radikulární cysta přední čelisti: An insight into the most common inflammatory cyst of the jaws
Sushmit Koju1, Nitesh Kumar Chaurasia2, Vinay Marla3, Deepa Niroula1, Pratibha Poudel4
1 Department of Oral Medicine and Radiology, Dhulikhel Hospital, Nepál
2 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Dhulikhel Hospital, Nepál
3 Oddělení ústní patologie, Penang International Dental College, Malajsie
4 Oddělení ústní patologie, Dhulikhel Hospital, Nepál

Korespondenční adresa:
Sushmit Koju
Oddělení orální medicíny a radiologie, Dhulikhel Hospital, Dhulikhel-45210, Kavre
Nepal

Zdroj podpory: Žádný, střet zájmů: Žádný

Kontrola

DOI: 10.4103/jdrr.jdrr_64_18

Radikulární cysta je pravděpodobně odvozena od zbytků epitelových buněk Malassez. Přidružený zub je neživý, obvykle asymptomatický a může mít za následek otok, citlivost, pohyblivost zubu nebo jiné problémy se vzácnou možností neoplastické transformace jeho epiteliální výstelky. Možnosti léčby zahrnují endodontický zákrok, extrakci infikovaného zubu, enukleaci s primárním uzávěrem a marsupializaci. Předkládané sdělení popisuje případ radikulární cysty přední čelistní oblasti u 31letého pacienta s podrobným popisem klinických, radiografických a histopatologických znaků, patogeneze a jejího chirurgického řešení.

Klíčová slova: Cysty přední čelisti: Enucleation, maxilla, pathogenesis, radicular cyst

Jak citovat tento článek:
Koju S, Chaurasia NK, Marla V, Niroula D, Poudel P. Radicular cyst of the anterior maxilla: An insight into the most common inflammatory cyst of the jaws. J Dent Res Rev 2019;6:26-9

Jak citovat toto URL:
Koju S, Chaurasia NK, Marla V, Niroula D, Poudel P. Radicular cyst of the anterior maxilla: An insight into the most common inflammatory cyst of the jaws. J Dent Res Rev 2019 ;6:26-9. Dostupné z: https://www.jdrr.org/text.asp?2019/6/1/26/256809

Úvod

Radikulární cysta je nejčastější zánětlivá cysta čelisti, která je odontogenního původu. Předpokládá se, že cysta pochází z epiteliálních buněčných zbytků Malassezovy cysty. Obvykle je spojena se zubem, který má odumřelou dřeň. Léze se vyskytuje převážně u mužů ve třetí a páté dekádě jejich života. Léčba radikulární cysty závisí na velikosti léze a může být léčena jednoduchou konvenční terapií nebo může vyžadovat chirurgický zákrok. Předkládané sdělení se zabývá literárním přehledem všech aspektů radikulární cysty s důrazem na její patogenezi.

Kazuistika

Na oddělení orální medicíny a radiologie se dostavil 31letý muž s hlavní stížností na změnu barvy horního předního zubu, která trvá již 4 roky. Pacient si vzpomněl na anamnézu úrazu inkriminovaného zubu před 4 lety. Přestože byl zub asymptomatický, začalo se na něm objevovat načernalé zbarvení. Endodontické ošetření bylo provedeno 3 měsíce zpět; zub se mu však nepodařilo rehabilitovat protetickou korunkou. Jeho anamnéza byla bezpříznaková.
Intraorální vyšetření odhalilo diskoloraci ve vztahu k zubu číslo 11 s klinicky zdravě vypadajícím parodontem. Zub 11 nevykazoval žádné známky pohyblivosti a nebyl citlivý na tlak a perkusi. Pacientovi byl doporučen intraorální periapikální snímek, přední okluzní snímek a panoramatický snímek k radiologickému zhodnocení.
Radiografické snímky odhalily dobře ohraničenou horizontální radiolucenci v incizální třetině korunky se sníženou celkovou výškou korunky, což svědčí o atrici. Byla patrná homogenní radioporážka zahrnující celou dřenovou komoru a kanálek, což svědčí o předchozím endodontickém ošetření. Radikulární část a část periodontálního vazu (PDL) se jevily radiograficky normální. Lamina dura byla v apikální třetině kořene obliterována. V periapikální oblasti byla vzhledem k 11 dobře ohraničená radiolucencie o velikosti přibližně 1,25 cm × 1 cm s kortikálním okrajem; její epicentrum leželo 5 mm apikálně od apexu kořene. Nebyly zjištěny žádné známky resorpce/dislokace kořene sousedního zubu. RTG nálezy svědčily pro periapikální cystu.

Obrázek 1: Intraorální periapikální RTG snímek a přední okluzní snímek čelisti zobrazující lézi Klikněte zde pro zobrazení

Chirurgická enukleace byla provedena v lokální anestezii po získání informovaného souhlasu pacienta. Operační místo bylo anestezováno 2% lignokainem s obsahem adrenalinu v poměru 1:100 000. Byl proveden sulkulární řez z oblasti 13-21. Poté byl veden vertikální řez mesiálně od 13 a distálně od 21 a byl zvednut trapézový mukoperiostální lalok. Překrývající ztenčená kost byla odstraněna burelem za vydatné irigace, aby se obnažila cystická masa. Během zákroku byla zjištěna infekce cysty s průkazem hnisavého výtoku z cysty. Cysta byla enukleována a byla provedena důkladná kyretáž. Uzávěr laloku byl proveden hedvábným stehem 3-0 a vzorek byl odeslán k histopatologickému vyšetření.

Obrázek 2: Intra- a pooperační postupy Klikněte zde pro zobrazení

Histopatologické vyšetření odhalilo cystickou dutinu vystlanou nekeratinizovaným stratifikovaným dlaždicovým epitelem uspořádaným v arkádovém vzoru, protkanou intenzivní zánětlivou buněčnou infiltrací sestávající převážně z lymfocytů a plazmatických buněk. Místy byla zaznamenána také Russelova tělíska. Histopatologické nálezy potvrdily diagnózu radikulární cysty.

Obrázek č. 3: Histopatologický obraz (a) nekeratinizovaný dlaždicový epitel s arkádovitým vzorem (×10) (b) červené šipky znázorňující Russellova tělíska (×100) Klikněte zde pro zobrazení

Diskuse

Periapikální cysty jsou zánětlivé čelistní cysty, které se objevují na apexech infikovaných zubů s nekrotickou pulpou. Podle otvoru nebo spojení kořenového kanálku s dutinou vystlanou epitelem byly periapikální cysty rozděleny na zálivové nebo apikální cysty. Cystická dutina s epiteliální výstelkou, která je otevřená do kořenového kanálku, je považována za zálivovou cystu, která je nyní označována jako „cysty periapikální kapsy“ vzhledem k její podobnosti s okrajovou periodontální kapsou, zatímco cystická dutina s úplnou epitelializací, ale bez otvoru do apikálního otvoru a kořenového kanálku, je považována za apikální cystu. V současnosti se označuje jako radikulární cysta/pravá cysta. Někdy se cysta může objevit na laterální straně kořene, pokud je léze spojena s laterálními akcesorními kořenovými kanálky. Mezi všemi cystami čelistí tvoří radikulární cysty přibližně 52-68 %.
Postihuje jak primární, tak stálý chrup v rozmezí 0,5-3,3 %. Jsou častější u mužů ve srovnání s ženami s poměrem 1,6:1. Ženy se o své zuby více starají, což může být důvodem nižší frekvence výskytu léze u žen.
Přední čelist je častější ve srovnání s dolní čelistí. Postižení přední čelisti může být způsobeno traumatem, kazem a starými silikátovými výplněmi předních zubů. V našem případě bylo příčinou vzniku léze trauma. Pro vysvětlení vzniku této cysty jsou předkládány různé názory. Torabinejad (1983) popsal patogenezi radikulární cysty podle „teorie rozpadu/nedostatku výživy“ a „teorie abscesové dutiny“. Teorie „rozpadu“ předpokládá, že po provokaci epitelové buňky pokračují v proliferaci, po níž jsou centrální buňky zbaveny výživy z okolní pojivové tkáně a podléhají likvorové nekróze, což vede ke vzniku mikroskopické cysty. Podle teorie „abscesové dutiny“ epitelové buňky proliferují a lemují již existující dutinu (absces), protože mají přirozenou tendenci pokrývat obnažené povrchy pojivové tkáně. Tuto teorii podporoval i Mcconnell. Další hypotéza předpokládala, že tvorba cyst je přímým důsledkem proliferace epitelu kolem prostoru způsobeného proteolytickou aktivitou probíhající v pojivové tkáni. Nejvíce přijímanou teorií je však teorie rozpadu epitelu, kterou podpořily i předchozí články, Patogenezi radikulárních cyst lze dále popsat v rámci tří odlišných fází, a to fáze iniciace, fáze tvorby cyst a fáze zvětšování .

Obrázek č. 4: Patogeneze radikulární cysty a) kazivý zub vykazující periapikální infekci b) fáze iniciace c) fáze proliferace d) fáze tvorby cysty e) nevitální zub s radikulární cystou Klikněte zde pro zobrazení

Iniciálně jsou zbytky Malassezových epiteliálních buněk v PDL stimulovány k proliferaci v důsledku traumatu nebo infekce b. Poté se vytvoří dutina v důsledku likvorové nekrózy odontogenního epitelu c. Třetí fáze (zvětšení) byla předmětem rozsáhlých experimentálních prací d. Studie v minulosti poskytly důkazy pro hypotézu, že osmóza hraje roli směrem ke zvětšení cysty. Lytické produkty epiteliálních a zánětlivých buněk přispívají ke změně osmotického tlaku v různých oblastech, což vede ke zvětšení velikosti cyst. Velikost radikulární cysty se může v průměru pohybovat od 0,5 do 1,5 cm. Ve vzácném případě byla popsána intraoseální radiolucentní léze o rozměrech 5 × 3,5 cm diagnostikovaná jako radikulární cysta.
Různé fáze patogeneze radikulární cysty lze popsat také v souvislosti s různými molekulárními interakcemi. Fáze iniciace byla spojena s úlohou různých cytokinů a chemokinů b. Infekce z kazu se šíří do periapikální oblasti, kde bakteriální endotoxiny spouštějí zbytky epiteliálních buněk k množení. V důsledku toho dochází k zánětlivému procesu, který vede k uvolňování cytokinů,
chemokiny jako Regulated upon Activation, Normal T-cell Expressed, and Secreted, interferon gamma-induced protein a monocyte chemoattractant protein se často vyskytují v radikulárních cystách a předpokládá se, že mají roli v patogenezi vzniku cyst. Kromě toho byla zjištěna sekrece vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (angiogenní růstový faktor), který zřejmě zvyšuje cévní propustnost, což vede k expanzi cysty. V radikulární cystě byly exprimovány kostní resorpční faktory, jako je aktivátor receptoru nukleárního faktoru kappa-B ligand a osteoprotegeriny, které by mohly hrát roli při usnadňování expanze cysty. Osteoklastickou resorpci kosti může zvyšovat celá řada biologicky aktivních molekul.
Klinicky jsou zuby postižené radikulární cystou asymptomatické. Radikulární cysta se může projevovat jako otok čelisti a může být spojena s bolestí/uvolněním zubu. Byla také pozorována resorpce kořene postiženého zubu a posunutí sousedních zubů.
Cystická tekutina hraje důležitou roli v diagnostice odontogenních cyst. Obsah cysty může být různý, od čiré, žlutě zbarvené tekutiny až po pevnou hroudu ve tvaru sýra. Celkový obsah bílkovin se obvykle pohybuje mezi 5 a 11 g/100 ml. Tento obsah je vyšší ve srovnání s obsahem bílkovin u jiných odontogenních cyst, jako je odontogenní keratocysta a dentigerová cysta. Koncentrace globulinu (α1 i β) byla pozorována vyšší než u jiných odontogenních cyst.

Histologicky je dutina cysty vystlána nekeratinizovaným stratifikovaným dlaždicovým epitelem, který může být přerušovaný, zejména v oblastech intenzivní infiltrace zánětlivými buňkami. V časných stadiích mohou být buňky epitelové výstelky proliferativní a vykazovat arkádový vzor s intenzivní chronickou zánětlivou infiltrací. Vzácně mohou být v epitelové výstelce pozorovány buňky produkující hlen. Předpokládá se, že přítomnost těchto hlenotvorných buněk je způsobena metaplastickou transformací dlaždicových buněk. Tento konkrétní nález byl pozorován i v tomto případě. Spodní stěna pojivové tkáně je obvykle zralá a kolagenní a je infiltrována chronickými zánětlivými buňkami; převážně složenými z lymfocytů a plazmatických buněk. Lumen cysty obvykle obsahuje tekutinu s různou koncentrací bílkovin a může obsahovat velké množství cholesterolu. Ve vzácných případech lze nalézt také omezené množství keratinu.
Příležitostně jsou pozorována Rushtonova tělíska (hyalinní), která jsou popisována jako kutikulární nebo keratinu podobné produkty odontogenního epitelu. Vznikají v důsledku uvíznutí cév v epitelu, což vede k cévní trombóze. Jiná hypotéza předpokládá, že se jedná o sekrety stimulovaných epiteliálních buněk, které později podléhají kalcifikaci. Mohou se také tvořit v důsledku elastotické degenerace nebo jako produkt buněčné reakce na extravazované sérum.
Cholesterolové krystaly v parafínových řezech jsou při zpracování tkáně rozpouštěny tukovými rozpouštědly a zanechávají v kapsulárním stromatu jehlicovitou štěrbinu známou jako „cholesterolová štěrbina“.
Cholesterolová štěrbina vlastně vzniká v důsledku degenerace a rozpadu epitelových buněk, které se později hromadí ve stromatu. Jiná škola však předpokládá, že cholesterol pochází z cirkulujících plazmatických lipidů. Konečně podle Brownea RM jsou hlavním zdrojem krystalů cholesterolu produkty rozpadu při hemolýze.
Dalším znakem, se kterým se běžně setkáváme v histopatologii radikulárních cyst, jsou popisovaná Russellova tělíska. Původně se mělo za to, že Russelova tělíska jsou degenerované plazmatické buňky, které přetrvávají ve stromatu. Později Jordan a Speidel navrhli, že tato tělíska nejsou nic jiného než hemocytoblasty, které neprošly normální transformací. Michaels dále navrhl, že se ve skutečnosti jedná o červená krevní tělíska, která byla pohlcena plazmatickými buňkami.
Léčba radikulární cysty závisí na velikosti a lokalizaci léze. Lze ji léčit endodontickou terapií, extrakcí, chirurgickým zákrokem, jako je enukleace, a marsupializací. V našem případě byla léčbou volby chirurgická enukleace a kyretáž. Jednou z komplikací spojených se špatnou prognózou radikulární cysty je výskyt maligní transformace buněk výstelky epitelu. Jedna zpráva v literatuře popisuje vznik dlaždicových proliferací podobných odontogenním nádorům ve výstelce radikulární cysty.

Tyto výskyty byly pozorovány přibližně u 3,4 % studovaných případů. Radikulární cysta čelistní oblasti byla nejčastějším místem, které vykazovalo takovou transformaci. Léčba radikulárních cyst by proto měla být rychlá, aby se předešlo případným komplikacím.

Závěr

Radikulární cysta je jednou z častých lézí, se kterou se setkáváme v zubní praxi. Patogeneze vzniku cyst je složitý proces zahrnující širokou škálu biologicky aktivních molekul a jejich interakcí. V tomto článku jsme se pokusili přiblížit patogenezi vzniku cyst a také různé klinické a diagnostické rysy. Vzhledem k tomu, že v epiteliální výstelce radikulární cysty existuje šance na neoplastickou transformaci, doporučujeme správnou léčbu a dlouhodobé sledování.
Prohlášení o souhlasu pacienta
Autoři prohlašují, že získali všechny příslušné formuláře souhlasu pacienta. Ve formuláři pacientka vyjádřila souhlas s tím, aby její snímky a další klinické informace byly uvedeny v časopise. Pacientka je srozuměna s tím, že jméno a iniciály nebudou zveřejněny a bude vyvinuto náležité úsilí k utajení identity, ale anonymitu nelze zaručit.
Finanční podpora a sponzorství
Nic.
Střety zájmů
Nejsou žádné střety zájmů.

	Marx RE, Stern D. Oral and Maxillofacial Pathology: A Rationale for Diagnosis and Treatment. Vyd. 2. Chicago: Quintessence; 2003. s. 574-9.
	Nair PN. Nové pohledy na radikulární cysty: Hojí se? Int Endod J 1998;31:155-60.
	Joshi NS, Sujan SG, Rachappa MM. Neobvyklá kazuistika oboustranné radikulární cysty dolní čelisti. Contemp Clin Dent 2011;2:59-62.
	Latoo S, Shah AA, Jan SM, Qadir S, Ahmed I, Purra AR, et al. Radicular cyst: Přehledový článek. JK Sci 2009;11:187-9.
	Ramachandran Nair PN. Nemikrobiální etiologie: Periapikální cysty udržují apikální parodontitidu po léčbě. Endod Top 2003;6:96-113.
	Shear M, Speight P. Cysts of the Oral and Maxillofacial Regions. Vyd. 4. Oxford: Wiley-Blackwell; 2007. s. 123-42.
	Mcconnell G. The histopathology of dental granulomas. J Am Dent Assoc 1921;8:390-8.
	Jansson L, Ehnevid H, Lindskog S, Blomlöf L. Development of periapical lesions. Swed Dent J 1993;17:85-93.
	Nilesh K, Dadhich AS, Chandrappa PR. Neobvykle velké radikulární cysty horní čelisti: kroky v diagnostice & přehled managementu. J Biol Innov 2015;4:1-11.
	Hetherington CJ, Kingsley PD, Crocicchio F, Zhang P, Rabin MS, Palis J, et al. Characterization of human endotoxin lipopolysaccharide receptor CD14 expression in transgenic mice. J Immunol 1999;162:503-9.
	Anas A, van der Poll T, de Vos AF. Úloha CD14 v plicním zánětu a infekci. Crit Care 2010;14:209.
	Silva TA, Garlet GP, Lara VS, Martins W Jr, Silva JS, Cunha FQ. Diferenciální exprese chemokinů a chemokinových receptorů u zánětlivých periapikálních onemocnění. Oral Microbiol Immunol 2005;20:310-6.
	de Moraes M, de Matos FR, de Souza LB, de Almeida Freitas R, de Lisboa Lopes Costa A. Imunoexprese RANK, RANKL, OPG, VEGF a vWF u radikulárních a dentigerous cyst. J Oral Pathol Med 2013;42:468-73.
	Ingle JI, Bakland LK, Baumgartner JC. Ingleova endodoncie. Hamilton. 6. vyd: B.C. Decker Inc.; 2008. s. 502.
	Lustig JP, Schwartz-Arad D, Shapira A. Odontogenic cysts related to pulpotomized deciduous molars: Klinické rysy a výsledky léčby. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:499-503.
	Prakash R, Shyamala K, Girish HC, Murgod S, Singh S, Rani PV. Srovnání složek tekutin odontogenních cyst: A review. J Med Radiol Pathol Surg 2016;2:15-7.
	Rajendran R, Sivapathasundaram B. Shafer’s Textbook of Ústní patologie. Ústní dutina. 6. vyd. Louis: W.B. Saunders Elsevier; 2009. s. 273-4.
	Pesce C, Ferloni M. Apoptóza a tvorba rushtonových těles. Histopatologie 2002;40:109-11.
	Browne RM, Matthews JB. Intraepiteliální hyalinní tělíska v odontogenních cystách: Imunoperoxidázová studie. J Oral Pathol Med 1985;14:422-8.
	Skaug N. Lipoproteins in fluid from non-keratinizing jaw cysts. Scand J Dent Res 1976;84:98-105.
	Thoma KH, Goldman HM. Oral Pathology. Ústní dutina. 5. vyd. Louis: C.V. Mosby; 1960. s. 490.
	Pearse AG. Cytochemický průkaz gonadotropního hormonu v lidské přední hypofýze. J Pathol Bacteriol 1949;61:195-202, 2 pl.
	Bodner L. Cystické léze čelistí u dětí. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;62:25-9.
	Parmar RM, Brannon RB, Fowler CB. Skvamózní odontogenní tumor-like proliferace v radikulárních cystách: Klinicko-patologická studie čtyřiceti dvou případů. J Endod 2011;37:623-6.

Obrázky

, , ,

Tento článek byl citován 1 Management radikulární cysty v mléčném moláru: A case report Manjaree Talukdar,Abhinav Kumar,Shachi Goenka,Monica Mahajani,MilindPrabhakar Ambhore,VivekDilip Tattu Journal of Family Medicine and Primary Care. 2020; 9(2): 1222 |

.