Porodnické a gynekologické zákroky a chirurgie

Periferní nervový systém může být během těhotenství a porodu poškozen různými způsoby. K poranění může dojít na úrovni nervových kořenů, lumbosakrálního plexu nebo jednotlivých periferních nervů (tabulka 55-15).

Riziko poranění míchy nebo nervových kořenů při spinální nebo epidurální anestezii používané při porodu je 0,1 % nebo méně. Různé typy poranění, které byly popsány, zahrnují epidurální hematomy, chemickou radikulitidu nebo arachnoiditidu, přímé poranění kořene jehlou nebo míšní infarkt sekundární k hypotenzi.221

Poranění lumbosakrálního plexu se vyskytuje během porodu nebo porodu a může být snadno zaměněno s hernií disku. Vyskytují se při disproporci plodu a pánve nebo u primipar s velkými dětmi, které vyžadují porod midforceps. Přední oddíl lumbosakrálního kmene (L4 nebo L5) je stlačen hlavičkou plodu nebo porodnickými kleštěmi proti pánevnímu okraji. Tyto pacientky si často stěžují na bolesti hýždí nebo nohou, které se stupňují při děložních kontrakcích. Nejčastějším nálezem je pokles nohy nebo slabost tibialis anterior.222

Jako komplikace porodnických manévrů se může vyskytnout řada izolovaných nervových lézí. K poranění obturátorového nervu může dojít, když je pacientka v litotomické poloze, a to z důvodu úhlu, kdy nerv opouští obturátorové ústí. Klinicky má pacient slabost addukce stehna a ztrátu citlivosti nad mediálním stehnem.

Femorální nerv je poraněn při výrazné flexi a abdukci stehen nebo při abdukci a zevní rotaci kyčlí. Výsledkem poranění je zhoršená extenze kolene, zhoršená flexe stehna, ztráta citlivosti nad přední částí stehna a ztráta patelárního reflexu.

Femorální nerv může být poraněn tlakem nožní ortézy, když je pacient v litotomické poloze. Sedací nerv může být poraněn při umístění pacienta do třmenů na porodnickém stole nebo při špatně umístěné hluboké intramuskulární injekci. Klinicky pacient pociťuje ztrátu citlivosti nad laterální částí nohy a celým chodidlem, slabost dorzální i plantární flexe nohy a extenze kolene a ztrátu trhnutí kotníku. Izolované poranění bérce je vzácné. Obvykle dochází ke kompresi společného peronea na hlavici fibuly z ortézy nohy s pacientkou v litotomické poloze.222 Klinicky má pacientka pokles chodidla a inverzi a ztrátu citlivosti na laterální straně a dorzu nohy.22277>

Poranění nervů je vzácnou komplikací gynekologických operací (viz tabulka 55-15). Nejčastěji bylo hlášeno poranění stehenního nervu, následované sedacím a obturátorovým nervem.223 Nejčastěji uváděnými intraoperačními precipitátory symptomů jsou natažení, komprese, ligace a transekce a pooperační tvorba jizev může vést k symptomům entrapmentu v anatomických místech vzdálených od zákroku.

Mechanismy femorální neuropatie zahrnují samodržící retraktory, zejména u štíhlých pacientek s nízkými příčnými řezy a hlubokými lopatkami retraktorů; hyperflexi stehna a kontrolu krvácení hluboko v pánvi a v oblasti psoasova svalu. Klinický obraz je takový, jak byl popsán dříve.

K poranění sedacího nervu může dojít v důsledku krvácení do sakroiliakální jamky, intramuskulárních injekcí a zákroku zavěšení sakrospinální klenby. Poranění obturátorového nervu bylo spojeno s pánevními operacemi a konkrétně s pánevní lymfadenektomií.

Další méně častá poranění nervů, která se mohou vyskytnout v souvislosti s gynekologickými operacemi, zahrnují genitofemorální nerv, který může být poraněn během pánevní lymfadenektomie a může mít za následek necitlivost nebo brnění nad stydkými pysky a kůží nad femorálním trojúhelníkem. Ilioinguinální a iliohypogastrický nerv mohou být přerušeny během operace s použitím nízkého příčného břišního řezu. Klinický syndrom spočívá v necitlivosti nebo brnění nad suprapubickou oblastí, horní mediální částí stehna a přední částí labium majus. Konečně může dojít k poranění laterálního femorálního kožního nervu při inguinální lymfadenektomii a k poranění pudendálního nervu při radikální pánevní operaci nebo při provádění sakrospinózního závěsu poševní klenby. Poškození laterálního femorálního kožního nervu má za následek parestézie na laterální straně přední strany stehna až po koleno a poškození pudendálního nervu má za následek inkontinenci moči a stolice a parestézie klitorisu, stydkých pysků, perinea a konečníku.

Na rozdíl od brachiální plexopatie je radiací vyvolané poškození nervů lumbosakrálního plexu vzácnou komplikací. Ačkoli bylo hlášeno několik trvalých lumbosakrálních lézí u pacientů léčených konvenčně frakcionovaným zevním zářením, tento syndrom se častěji vyskytuje u pacientů léčených intrakavitárním ozařováním pro karcinom děložního hrdla nebo endometria.224

Přiměřená operační technika je pravděpodobně nejdůležitějším faktorem v prevenci předchozích komplikací. Kromě toho má zásadní význam pečlivé umístění samodržícího retraktoru a pečlivé umístění pacientky ve třmenech. U lehkých poranění je prognóza zotavení vynikající, ale pokud došlo k axonální degeneraci, může být zotavení prodloužené a neúplné. Zotavení obvykle trvá 4 týdny v případě senzorických funkcí a 1 až 4 měsíce v případě motorických funkcí. Obvykle se používá fyzikální terapie, dlaha nebo ortéza k prevenci kontraktur a elektrická stimulace

.