Diskuse

Hemotympanum je popisováno jako přítomnost krve ve středoušní dutině při neporušené bubínkové membráně. Při hemotympanu může mít postižená bubínková membrána červenou nebo tmavě modrou až téměř černou barvu v závislosti na stáří krve.1-3 Přítomnost krve v bubínkové dutině může vést k převodnímu nebo smíšenému vzoru ztráty sluchu.4,5 Pacienti si obvykle stěžují na akutní nástup snížené schopnosti slyšet na postižené ucho. Mohou si také stěžovat na ušní plnost a příležitostně i na otalgii.6

Nejčastěji uváděnou příčinou hemotympanu jsou traumatické fraktury bazilární části lebky.1,2 Mezi další známé příčiny hemotympanu patří terapeutický nosní obklad, epistaxe, chronický zánět středního ucha s výpotkem, krevní dyskrazie a antikoagulace.1-5 Spontánní oboustranný hemotympanus je v literatuře uváděn vzácně. V současné době existují v literatuře pouze 3 případy popisující spontánní oboustranné hemotympanum – oba se týkaly dětí s idiopatickou trombocytopenickou purpurou (ITP). V jedné zprávě se jako příčina oboustranného hemotympana v rámci ITP předpokládá náhlé zvýšení tlaku ve středouší v důsledku kašle nebo kýchání.7 Oba pacienti měli počet krevních destiček nižší než 5 × 109/l.7,8 Třetí případ3 dostával antikoagulační léčbu a jeho hladiny INR se pohybovaly mezi 3,4 a 4,0.

Dysfunkce Eustachovy trubice se podílí na vzniku spontánního oboustranného hemotympana při epistaxi.4 Terapeutické balení nosu může způsobit dysfunkci Eustachovy trubice podporou perilymfatické stázy. Kromě toho se předpokládá, že svou roli hraje i neprůchodná eustachova trubice, která umožňuje retrográdní tok krve do eustachovy trubice během epizody epistaxe.4

U tohoto pacienta nebyly potvrzeny komplikace, které mohou vést ke krvácení, jako je syndrom lýzy tumoru. Do diferenciální diagnózy byl na základě přítomnosti anémie (hemoglobin = 98 g/l a červené krvinky = 3,05 ) zařazen také myelodysplastický syndrom. Nepřítomnost neutropenie (neutrofily = 8,4 109/l) a absence abnormálních granulocytů však tuto diagnózu nepodpořily. Fibrinogen byl normální (3,2 g/l) a laboratorní normální hodnoty se pohybovaly mezi 1,9-4,1 g/l. Proto byla vyloučena i diseminovaná intravaskulární koagulace.

Jedná se o první zprávu v literatuře o spontánním oboustranném hemotympanu sekundárně v důsledku chemoterapií indukované trombocytopenie. U pacientů podstupujících indukční chemoterapii pro akutní leukemii dochází v důsledku cytotoxických účinků léčby k prolongované trombocytopenii.9 Riziko spontánního krvácení však není vždy přesně predikováno podle stupně trombocytopenie. Rebulla et al zjistili, že u pacientů s počtem trombocytů mezi 5 × 109/l a 20 × 109/l je riziko krvácení významně zvýšené v závislosti na přítomnosti určitých rizikových faktorů.10 Náš pacient měl počet trombocytů 10 × 109/l, tedy v tomto rozmezí. Vzhledem k absenci úrazu v anamnéze, nepřítomnosti jiných zdrojů krvácení v oblasti hlavy, absenci ototoxických léků a spontánní hemoragii je pozorované oboustranné hemotympanum s největší pravděpodobností způsobeno přímým krvácením do středního ucha nebo v důsledku závažné trombocytopenie. Přítomnost malého izolovaného subdurálního hematomu u tohoto pacienta, který se u akutního krvácení vyskytuje vzácně, představuje další místo spontánního krvácení a dále podporuje tuto hypotézu.11

Léčba hemotympana je převážně konzervativní, protože jeho průběh je samolimitující.1-3,5,8 Pacientům mohou být preventivně předepsána antibiotika po dobu 10 až 14 dnů nebo do odeznění hemotympana, k čemuž by mělo dojít do 1 měsíce od první prezentace.1,3,7 Celková prognóza konzervativní léčby je dobrá. Sluch se po resorpci krve ve středoušní dutině obnoví na normální nebo přijatelné hodnoty.4,8 U pacientů s konduktivní ztrátou sluchu po úrazu hlavy Grant a spol. zaznamenali uzavření vzduchových mezer v průměru z 23,1 ± 11,0 na 10,0 ± 8,0 decibelů bez nutnosti procedurálních zásahů.5

U pacientů, kteří jsou v nepříznivém zdravotním stavu se souběžnými morbiditami a závažnými diagnózami, jako je náš pacient, je důležité pacienty ujistit, že jejich hemotympanum je samoomezující se stav a že jejich ztráta sluchu se pravděpodobně vyřeší konzervativně bez nutnosti chirurgické intervence. Ošetřující lékaři, kteří jsou vyzbrojeni údaji o výsledcích tohoto stavu, mohou velmi jistě zaujmout pozorný konzervativní přístup bez rizika, že budou obviněni z přílišné neochoty k chirurgickému zásahu. Někteří autoři však navrhují myringotomii a zavedení tympanostomické trubičky při ztrátě sluchu, která přetrvává déle než 1 měsíc.1,2

.