Diskuze

Pokud se na ortopedickou ambulanci dostaví děti s abnormální chůzí a slabostí, je třeba zvážit mnoho diferenciálních diagnóz. Proximální myopatie, která u dětí vede k abnormální chůzi, může být způsobena běžnými léky, jako jsou kortikosteroidy .4 Dále mohou proximální myopatii způsobit endokrinní a metabolické abnormality, jako je dysfunkce štítné žlázy a příštítných tělísek, malignity a idiopatické zánětlivé myopatie včetně polymyozitidy a dermatomyozitidy.

Vrozené myopatie jako Duchenneova a Beckerova svalová dystrofie způsobují také proximální myopatie. Z diferenciální diagnózy je třeba vyloučit také infekční příčiny, jako je HIV, chřipka a hepatitida B a C.3

Bylo zjištěno, že nedostatek vitaminu D způsobuje proximální myopatii a že je spojen se zvýšenou hladinou alkalické fosfatázy v séru; toto zvýšení může být způsobeno toxicitou valproátu.7-10 Myopatie způsobená nedostatkem vitaminu D začíná odeznívat během 4-6 týdnů léčby a zcela ustupuje do šesti měsíců a často vykazuje skeletální změny na rozdíl od myopatie vyvolané valproátem.11,12

Myopatie vyvolaná valproátem není běžně podezřelá a je hlášeno jen velmi málo případů tohoto onemocnění; přesná incidence proto nebyla vypočítána. Vyhledávání prostřednictvím PubMed® (National Library of Medicine, Bethesda, Maryland, USA) a EMBASE (Elsevier, Amsterdam, Nizozemsko) odhalilo celkem tři případy valproátem indukované myopatie .5,13,14 Děti užívající valproát sodný vykazují známky proximální myopatie s téměř normálními běžnými biochemickými parametry.5,13 Snížení hladiny karnitinu v séru způsobené valproátem poprvé popsali v roce 1982 Ohtani et al. a později bylo prokázáno v různých dalších studiích.7,15-19 Většina antiepileptik nezpůsobuje snížení hladiny karnitinu v séru a myopatie nebyla hlášena.6 Ačkoli u dětí užívajících valproát sodný nejsou pozorovány žádné zjevné patologické změny, lék má potenciál způsobit srdeční dysfunkci, encefalopatii, hepatotoxicitu a edém mozku.13 Zvýšení sérové alkalické fosfatázy a kreatinkinázy vyvolané antiepileptikem může být zaměněno za hypovitaminózu D.

Únava, potíže při běhu, skákání, chůzi do schodů, potíže při vstávání ze sedu a další příznaky myopatie proximálních svalů jsou častými projevy valproátem indukované myopatie. Čití a hluboké šlachové reflexy jsou zachovány. Přítomna je také vrávoravá chůze a přehnaná bederní lordóza. Jehlová elektromyografie může vykazovat známky myopatického vzoru.13 Svalová biopsie vykazuje ultrastrukturální abnormality a elektronová mikroskopie prokazuje hromadění kapiček lipidů ve svalech.16 Někteří autoři předpokládají, že valproátem indukovaná myopatie může být stavem závislým na čase, nikoli na dávce, a to v důsledku postupného vyčerpání karnitinu ze svalových buněk.5,7

Valproát způsobuje přechodný pokles sérového karnitinu zvýšením renální clearance. Valproát sodný snižuje hladinu alfa-ketoglutarátu, což způsobuje akumulaci toxických produktů.8 Tato akumulace toxických vedlejších produktů a snížená hladina sérového karnitinu je vedle již existujících rizikových faktorů navrhovanou patogenezí myopatických účinků.

Rizikové faktory zhoršující valproátem indukovanou myopatii zahrnují mladý věk, mnohočetná neurologická postižení, špatnou výživu, podváhu, léčbu více antikonvulzivy, hyperamonémii a metabolickou acidózu. Čtyři měsíce léčby valproátem lze považovat za přiměřenou dobu, která může vyvolat myopatii. Studie Lauba a spol. zahrnovala 21 dětí léčených valproátem sodným po dobu delší než čtyři měsíce a zjistila snížení hladiny karnitinu v séru pravděpodobně v důsledku změn v metabolismu mastných kyselin v důsledku působení valproátu.15

Přerušení podávání valproátu s přidáním suplementace karnitinu příznaky zvrátí. Identifikace rizikových dětí a zavedení preventivní dávky karnitinu a profylaktické suplementace vitaminu D u dětí léčených valproátem může dále snížit výskyt valproátem indukované myopatie.

Současný případ byl ze špatného socioekonomického prostředí a užíval více antikonvulzivních léků kvůli záchvatům absence a poruše nálady. V důsledku toho se u ní vyvinula myopatie, která nereagovala na empirickou suplementaci vitaminem D na základě klinického podezření na křivici. Po vysazení valproátu a nasazení karnitinové suplementace došlo u pacientky k výraznému zlepšení chůze. Je třeba poznamenat, že existuje možnost, že pacientka měla mitochondriální cytopatii projevující se záchvaty a změnami nálady, u níž valproát demaskoval myopatii jako další projev tohoto základního onemocnění.5,17 Omezení v diagnostice současného případu zahrnují nedostatek sérových hladin vitaminu D před zahájením empirické léčby a sérových hladin karnitinu během sledovaného období. V tomto případě klinické, laboratorní a radiologické parametry silně nasvědčovaly proximální myopatii způsobené valproátem sodným. Tuto diagnózu je třeba zvážit při setkání s pacientem s proximální myopatií, který nereaguje na suplementaci vitaminem D a je na dlouhodobé antikonvulzivní léčbě.