Oxid dusný se používá již více než sto let a byl podán přibližně dvěma miliardám pacientů. Díky jeho nízké rozpustnosti v tkáních (a tedy rychlé kinetice), nízké ceně a minimálním kardiorespiračním komplikacím se oxid dusný stal zdaleka nejčastěji používaným celkovým anestetikem v historii.

Problémem je, že i krátké působení oxidu dusného způsobuje dlouhodobou inaktivaci vitaminu B12, který je kobalaminovou nebo metylkobalaminovou složkou enzymu methionin syntetázy (1). Oxid dusný tak inhibuje methioninsyntetázu (2), enzym odpovědný za přeměnu homocysteinu na methionin i methyltetrahydrofolátu na tetrahydrofolát. Obě tyto cesty jsou rozhodující pro tvorbu thymidinu, základní báze pro tvorbu DNA, a tedy i pro tvorbu bílkovin. Oxid dusný také potlačuje chemotaktickou migraci neutrofilů a monocytů, zřejmě zásahem do mikrotubulů (3, 4). A konečně oxid dusný zvyšuje koncentraci homocysteinu v plazmě, který ztužuje stěny arteriálních cév a podporuje koagulaci (5). Existují tedy teoretické biochemické důvody domnívat se, že oxid dusný může snižovat odolnost vůči infekcím operačních ran a podporovat infarkty myokardu.

Obavy z možných komplikací způsobených oxidem dusným výrazně snížily používání tohoto léku. Anestetikum, které se před třemi desetiletími používalo téměř při každé celkové anestezii, se tak nyní ve Spojených státech používá snad ve 20 % případů a v Evropě ještě v menší části případů. Potíž je v tom, že tento přechod nebyl založen na žádných přesvědčivých údajích u lidí; ve skutečnosti velmi rozsáhlé randomizované studie jasně ukazují, že oxid dusný je téměř naprosto bezpečný.

Na randomizaci, zda je oxid dusný používán, nebo ne, bylo randomizováno více než 9 000 pacientů, naposledy ve studii ENIGMA-2 (6). Výsledky jsou jasné: oxid dusný nezvyšuje riziko infarktu myokardu po nekardiální operaci celkově ani v žádné podskupině pacientů. Stejně tak oxid dusný nezvyšuje riziko infekce v místě operace ani úmrtnost (6), což je v souladu s předchozí studií (7). Randomizované studie rovněž ukazují, že oxid dusný nezvyšuje riziko recidivy rakoviny (8). Oxid dusný je slabým antagonistou NMDA. Jak se tedy dalo očekávat, oxid dusný snižuje riziko přetrvávající chirurgické bolesti (9).

Ve skutečnosti se zdá, že existují pouze dva menší nežádoucí účinky oxidu dusného. Prvním je mírné zvýšení nevolnosti a zvracení, které je podstatně menší než zvýšení vyvolané těkavou anestezií (10). Lékaři, kteří se obávají nevolnosti a zvracení, by se tedy měli spíše vyhýbat těkavým anestetikům než oxidu dusnému. Druhým problémem je roztažení střev. U nezatížených pacientů je však tento účinek mírný a zaslepení chirurgové mají ve skutečnosti potíže určit, zda byl oxid dusný použit (11, 12).

To, že oxid dusný je skleníkový plyn, asi 300krát silnější než oxid uhličitý, je někdy navrhováno jako důvod, proč se tomuto anestetiku vyhnout. Lékařské použití oxidu dusného je však triviální ve srovnání s použitím tohoto plynu jako hnacího plynu pro pěnové výrobky v plechovkách (např. pěna na holení), jeho použitím při výrobě nylonu a jeho použitím v závodních a raketových motorech. A co je důležitější, pouze 30 % oxidu dusného uvolněného do atmosféry pochází z lidské činnosti, většina vzniká přirozeně v půdě. Ačkoli je tedy globální oteplování vážným problémem, anestetické použití oxidu dusného k němu významně nepřispívá a není podstatným důvodem, proč se tomuto jinak užitečnému léku vyhýbat.

Je samozřejmě snadné poskytnout celkovou anestezii bez oxidu dusného. Můj názor není, že by lékaři měli oxid dusný používat, pouze že by se mu neměli vyhýbat na základě teoretických obav z biochemické toxicity, které se jasně ukázaly jako nepravdivé. Tento postoj podporuje zpráva pracovní skupiny Evropské společnosti anesteziologů, která dospěla k závěru: „Neexistují žádné klinicky relevantní důkazy pro stažení N2O z anesteziologické praxe nebo procedurální sedace… Neexistují žádné důkazy, které by naznačovaly, že používání N2O zvyšuje zdravotní riziko u pacientů nebo poskytovatelů služeb.“ (13)

Shrnem lze říci, že oxid dusný je levný a má příznivou kinetiku; nezvyšuje riziko infekce v místě operace, pooperačního infarktu myokardu nebo recidivy rakoviny. Plyn může být ochranným prostředkem proti přetrvávajícím bolestem při řezu. A dvě komplikace způsobené podáním oxidu dusného, nevolnost a roztažení střev, jsou zanedbatelné a nejsou horší než komplikace způsobené alternativními anestetiky.