DISKUZE

TS postihuje osoby všech rasových a etnických skupin. Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) uvádí, že toto onemocnění se častěji vyskytuje u bělochů, kteří nejsou hispánského původu, než u osob hispánského nebo afroamerického původu. U mužů je také prevalence třikrát vyšší než u žen. Ve Spojených státech mají TS odhadem 3 z 1000 dětí ve věku od 6 do 17 let, přičemž výskyt je dvakrát vyšší u dětí ve věku 12-17 let oproti dětem ve věku 6-11 let. V mezinárodním měřítku se prevalence poruchy pohybuje mezi 0,4 % a 3,8 %, přičemž u subsaharských černochů je nižší. Ve Spojeném království se prevalence pohybuje mezi 0,46 % a 1,85 % u osob ve věku 5-18 let, s průměrnou prevalencí 1 %.

Vícefaktoriální patogeneze byly přisuzovány TS. U příbuzných prvního stupně osob s TS je prevalence 5-15 %. Existuje vyšší poměr shody u jednovaječných dvojčat ve srovnání s dvojvaječnými dvojicemi. Předpokládá se, že způsob dědičnosti funguje především prostřednictvím dominantního genu. U chlapců s tímto genem (geny) se příznaky TS projevují třikrát a vícekrát častěji než u dívek. Longitudinální studie ukazují určité důkazy, že v patogenezi poruchy se prolínají pohlaví a hormonální faktory související se stresem. Spekuluje se také o roli gonadálních androgenů během velmi raných stadií vývoje centrální nervové soustavy v děloze. Některé klinické studie podporují názor, že změna hormonálního kontextu během dospívání a dospělosti ovlivňuje závažnost tiků. Kromě toho byla do neurobiologie TS zapojena monoaminová neurotransmise. Studie pozitronové emisní tomografie a jednofotonové emisní počítačové tomografie naznačují abnormální regulaci produkce a metabolismu dopaminu u TS, což vede k vyšším hladinám dopaminu, a u těchto jedinců byly zjištěny nižší hladiny serotoninu a glutamátu. Mozkové nálezy jsou u těchto pacientů obvykle normální. U subpopulace však studie zobrazování mozku magnetickou rezonancí (MRI) prokázaly zvýšený počet subkortikálních hyperintenzit a sníženou neuronální aktivitu v bazálních gangliích. Byla rovněž zaznamenána zvýšená mozková aktivita v prefrontální, parietální, temporální a cingulární oblasti. Volumetrické zobrazovací studie prokázaly menší objemy kaudátu. Děti s TS mají navíc tendenci mít menší corpus callosum, zatímco dospělí s TS mají ve srovnání s normální populací corpus callosum větší. Zdá se, že podskupiny TS s komorbiditou ADHD mají zvětšený objem levé amygdaly ve srovnání s podskupinami bez komorbidity. Mezi další implikované etiologické faktory TS patří intrauterinní expozice alkoholu a cigaretovému kouři, komplikovaný porod a nízká porodní hmotnost. Uvažuje se také o možných autoimunitních příčinách na základě studií spojujících TS a expozici β-hemolytickým streptokokovým infekcím skupiny A (GABHS) komplikovaným dětskými autoimunitními neuropsychiatrickými poruchami spojenými se streptokokovými infekcemi (PANDAS).

Diagnóza TS je založena na klinické anamnéze a vyšetření. Pokud je to klinicky indikováno, měla by být zvážena rutinní laboratorní a radiologická vyšetření k vyloučení jiných příčin tikových poruch. Běžné diferenciální diagnózy TS jsou uvedeny v tabulce Tabulka33. Za účelem dokumentace kvality a kvantity tiků doporučují někteří odborníci pořizování videozáznamů rodiči a učiteli. Pro diagnostiku a sledování odpovědi na léčbu může být užitečná standardizovaná hodnotící škála, jako je YGTSS. Ačkoli vyšetření magnetickou rezonancí mozku bude u TS pravděpodobně normální, zobrazovací vyšetření mozku je indikováno u osob s podezřením na neurozánětlivé/degenerativní onemocnění, například Sydenhamovu choreu. Kromě toho by se u jedinců s rodinnou anamnézou Huntingtonovy chorey mělo zvážit vyšetření DNA (zejména technologie DNA microarray). Při podezření na Wilsonovu chorobu by měla být zvážena toxicita těžkých kovů, včetně olova, a také sérová měď a ceruloplazmin. Elektroencefalografie (EEG) může být užitečná při podezření na myoklonickou epilepsii. U pacientů, kteří mají v anamnéze faryngitidu, by se měl zvážit výtěr z krku k vyloučení GABHS a PANDAS.

CDC provedla řadu studií zkoumajících komorbidity u TS. Děti a dospívající s TS mají vyšší riziko komorbidních problémů s učením, chováním a sociálními problémy. Přibližně 79 % dětí s TS má alespoň jednu komorbidní poruchu duševního zdraví, chování nebo vývoje. Mezi dětmi s TS má 64 % dětí ADHD, 43 % dětí má problémy s chováním, jako je porucha opozičního vzdoru nebo porucha chování, 40 % dětí má úzkosti, 36 % dětí trpí depresí a 28 % dětí má opožděný vývoj. Prevalence komorbidních diagnóz u dětí ve věku 6 až 17 let s TS je uvedena na obrázku22. Mezi další klinické příznaky spojené s TS patří koktavost, agresivní a antisociální chování, impulzivita, exhibicionismus, poruchy spánku a sebepoškozující chování. Vzhledem k tomu, že ADHD je nejčastějším komorbidním stavem s TS, je nezbytné, aby lékaři byli obeznámeni s diagnostikou a léčbou těchto stavů.

Převzato se souhlasem CDC. Prevalence vybraných diagnóz u osob ve věku 6-17 let s Tourettovým syndromem. ADD: Porucha pozornosti; ADHD: Attention deficit hyperactivity disorder: porucha pozornosti s hyperaktivitou.

V posledních letech probíhá rozsáhlý výzkum psychofarmakologie TS spojeného s ADHD. Psychofarmakologická léčba dětí s TS spojenou s ADHD by měla být přizpůsobena klinickému obrazu a závažnosti onemocnění. Leckman et al. 2002, navrhli stanovit priority farmakologických intervencí na základě stupně distresu a postižení. Vzhledem k tomu, že přirozeným průběhem tiků jsou buď krátkodobé přerušované epizody, nebo dlouhodobé slábnutí a ubývání příznaků, měly by být možnosti medikace přizpůsobeny tak, aby minimalizovaly vedlejší účinky a zároveň maximalizovaly přínos léčby. Farmakologická léčba TS spojená s ADHD je podobná jiným dětským psychiatrickým poruchám v tom, že jen málo z běžně používaných léků je schváleno FDA.

Několik studií prokázalo účinnost stimulancií při zmírňování příznaků ADHD. Na rozdíl od dřívějších názorů, že stimulancia mohou u TS zhoršovat tiky, některé studie prokázaly opačné výsledky. Kritický přehled literatury uvádí, že analýza skupinových dat neprokázala významné zvýšení tiků při užívání stimulancií u pacientů s tiky ve srovnání s kontrolami. Tento závěr podpořila také Tourette Syndrome Study Group v multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené 16týdenní klinické studii, ve které byl 136 dětem s ADHD a chronickou tikovou poruchou náhodně podáván klonidin, methylfenidát, kombinovaný klonidin a methylfenidát nebo placebo. Skupina došla k závěru, že kombinace methylfenidátu a klonidinu je účinná při ADHD u dětí s komorbidními tiky a že dřívější doporučení vyhýbat se methylfenidátu kvůli obavám ze zhoršení tiků nejsou na základě studie podložena.

Studie ukázaly, že motorické a behaviorální příznaky spojené s TS dobře reagují na většinu typických i atypických antipsychotických léků. Typická antipsychotika, jako jsou haloperidol, flufenazin a pimozid, s vysokou tendencí blokovat postsynaptické dopaminové (D2 receptory) jsou díky své vyšší účinnosti lékem volby. Typická antipsychotika však zůstávají možností léčby druhé volby kvůli vedlejším účinkům, včetně extrapyramidových vedlejších účinků (EPSE) a tardivní dyskineze (TD) u haloperidolu a kardiotoxicity u pimozidu. Mezi další nežádoucí účinky patří sedace, ortostatická hypotenze, sucho v očích a ústech, retence moči a zmatenost. Neuroleptický maligní syndrom (NMS) je vzácný, ale závažný nežádoucí účinek charakterizovaný rigiditou olovnice, autonomní nestabilitou, zvýšenou srdeční frekvencí, horečkou a rabdomyolýzou.

Atypická neuroleptika jako risperidon, ziprasidon, olanzapin, aripiprazol a quetiapin, která selektivně blokují postsynaptické dopaminové D2 receptory, mají v léčbě tiků spojených s TS povzbudivé výsledky. Pečlivé sledování při užívání těchto léků je nezbytné zejména u dětské populace s vyšším rizikem vzniku metabolického syndromu a EPSE. Mechanismy účinku atypických neuroleptik se od konvenčních léků liší v tom, že atypická léčiva mají větší afinitu k serotoninovým receptorům (zejména 5-HT2A) než k D2 receptorům, a tak obecně způsobují minimální EPSE, mírnější zvýšení prolaktinu a menší tendenci vyvolávat TD. Risperidon je spojen s ortostázou a větším EPSE než ostatní atypické látky. Způsobuje také významnou hyperprolaktinémii, která zase může způsobit nežádoucí účinky včetně gynekomastie u chlapců. U osob léčených risperidonem bylo doporučeno monitorování prolaktinu. Olanzapin je spojen s vyšším výskytem sedace a metabolického syndromu. Quetiapin může vést k sedaci a anticholinergním nežádoucím účinkům, zatímco ziprasidon může způsobit suchou ejakulaci a prodloužený Q-T interval.

Klonidin a guanfacin jsou sympatolytika, která snižují krevní tlak a srdeční frekvenci. Mechanismus jejich účinku zahrnuje selektivní agonisty alfa-2A adrenoceptorů. Použití této skupiny léků u TS podporuje několik kontrolovaných studií. Klonidin v rozdělených denních dávkách v rozmezí 0,1 až 0,3 mg byl u pediatrické populace spojen s příznivými výsledky. Také guanfacin v rozdělených denních dávkách 0,5 až 3 mg byl doporučen pro mírnější TS. Mezi přidružené nežádoucí účinky klonidinu a guanfacinu patří sedace, sucho v ústech, bolest hlavy, posturální hypotenze a závratě a náhlé vysazení může vyvolat hypertenzní krizi. Při užívání klonidinu nebo guanfacinu je nezbytné monitorovat krevní tlak a srdeční frekvenci a získat základní EKG. Náhlému vysazení, zejména klonidinu, je třeba se vyhnout kvůli riziku rebound hypertenze.

Údaje o použití antiepileptik, jako jsou levetiracetam a topiramát, v léčbě TS jsou nejednotné. Mezi další uváděné alternativní farmakologické způsoby léčby tiků u TS patří tetrabenazin, ropinirol, botulotoxin, baklofen a klonazepam, ale důkazy jsou omezené.

Protože se tento článek zaměřuje na psychofarmakologickou léčbu TS a ADHD, psychologickými intervencemi se podrobně nezabývá. Existují nefarmakologické možnosti léčby TS spojené s ADHD založené na důkazech. Pokud jde o nepsychofarmakologickou léčbu tiků, studie odhalily lepší výsledky terapie zaměřené na zvrácení návyků a strategie prevence expozice a reakce. Kromě toho může léčba příznaků OCD spojených s TS potenciálně snížit výskyt tiků a příznaků ADHD. Preferovanou farmakologickou léčbou OCD jsou selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) antidepresiva. Četné studie podporují roli kognitivně-behaviorální terapie (CBT) pro behaviorální zvládání OCD u TS.

Nedávné studie odhalily slibné výsledky transkraniální magnetické stimulace (TMS) a chirurgické hluboké mozkové stimulace při léčbě tiků rezistentních na léky spojených s TS.

Závěrem lze říci, že ADHD má vysokou korelaci s TS a pacienti s ADHD mají vyšší pravděpodobnost rozvoje tikových poruch, ať už s léčbou stimulancii nebo bez ní. Tiky, které se objevují během léčby ADHD stimulancii, mohou být způsobeny přirozeně se rozvíjející tikovou poruchou, u níž mají tiky obvyklý klesající a klesající vzorec výskytu, intenzity a frekvence a mohly se rozvinout i bez užívání stimulancií. Rozhodnutí o užívání nebo pokračování v užívání stimulancií musí být učiněno případ od případu. Celkově se léčba ADHD vhodnými psychofarmakologickými přípravky, včetně stimulancií, navrhuje, pokud přínosy léčby převáží nad možnými riziky medikace.

Léčba TS spojeného s ADHD je poměrně variabilní. Volba vhodného farmakologického prostředku (prostředků) by měla záviset na závažnosti poruch. Doporučuje se začít s nestimulačním přípravkem, jako je guanfacin nebo klonidin, protože jsou účinné při zmírňování příznaků TS i ADHD. Novější dlouhodobě působící přípravky guanfacinu schválené pro ADHD mohou být nejrozumnějšími prostředky, které je třeba zvážit jako první. Pokud TS není závažný, ale ADHD je invalidizující, měla by být zvážena možnost léčby ADHD stimulancii. Průběh a závažnost tiků by měly být sledovány pomocí spolehlivé hodnotící škály TS, jako je například YGTSS. Doporučuje se také, aby v zájmu prevence případného budoucího vysilujícího chorobného procesu byla při diagnostice a léčbě příznaků TS spojených s ADHD pečlivě odebírána anamnéza

.