Operační technika

Pro popis našeho přístupu uvádíme jako ilustrativní případ FLDH v úrovni L3/4. Na začátku operačního zákroku doporučujeme pořídit boční rentgenový snímek bederní páteře s použitím spinálních jehel jako markerů k identifikaci pediklů L3 a L4. Mezi těmito dvěma markery se pak provede kožní řez. K expozici používané pro foraminální hernie disku a FLDH lze přistoupit buď tradičním středočárovým přístupem, nebo paramediánním Wiltseho přístupem (9). Po otevření fascie se provede buď subperiostální disekce, nebo tupá disekce mezi svaly multifidus a longissimus pro středočárový, resp. paramediální řez. V obou případech se provede subperiostální disekce, aby se expozice rozšířila laterálně k facetovým kloubům L2/3 & L3/4 a identifikoval se laterální okraj pars interarticularis a lamina. Všechny tyto struktury by měly být před pokračováním zákroku zřetelně vidět. Při laterální herniaci disku L3/4 bude postižen nervový kořen L3. Ve většině případů sekvestrovaný fragment tlačí nervový kořen dozadu nebo nahoru. Vzhledem k relativní poloze prostoru disku L3/4 vůči vystupujícímu nervovému kořeni L3 je velmi nepravděpodobné, že by byl nerv zatlačen směrem dolů. Proto se doporučuje zahájit kostní dekompresi a flavektomii nad touto oblastí „bezpečnostní zóny“ (obrázek 2). Nezřídka se stává, že operatér sleduje sestupný nervový kořen L4, což je u tohoto typu hernie disku zbytečné. V této fázi se používá operační mikroskop. Doporučujeme vyhnout se horní části expoziční oblasti, která obsahuje facetový kloub L2/3 a pedikl L3 pod ním. Pomocí vysokorychlostního vrtáku se odstraní 2-3 milimetry „bezpečnostní zóny“, která se nachází v laterálním aspektu spojení lamina-facet inferior pars interarticularis. Doporučujeme použít vrták se zápalkovou hlavou o průměru 3 mm s irigačním nástavcem. Pod laterálním okrajem lamely pak lze snadno projít šikmou kyretou nebo tupým háčkem. Pomocí úhlového Kerrisonova rogera o průměru 1 nebo 2 mm se odstraní levá kostní skořepina. Pod zvětšením se pak identifikuje laterální okraj ligamentum flavum, který je připojen k nejlaterálnějšímu aspektu pars a lamina (známý také jako falciformní vaz). Pomocí ostrého nože a disektoru se falciformní vaz otevře. Pod tímto otvorem bezpečnostní zóny se nenacházejí žádné nervové struktury. Příležitostně se může vyskytnout epidurální žíla, kterou lze bezpečně koagulovat. Někdy se po otevření vazu může objevit sekvestrovaný fragment a v této fázi lze operaci dokončit, jakmile je fragment odstraněn. Identifikace příčného nervového kořene L3 není nutná, ale může zvýšit bezpečnost zákroku. Po otevření falciformního vazu a dosažení epidurálního prostoru lze narazit na epidurální tuk, který může sloužit jako anatomický orientační bod pro usnadnění orientace ve zbytku operačního postupu. Falciformní vaz je pomalu odebírán pomocí 1 nebo 2 mm Kerrisonova rogeru. Při řezání tupou disekcí směrem od dolního k hornímu nervovému kořeni se nervový kořen L3 dostane na dohled superiorně. V závislosti na umístění hernie disku lze disekci podle potřeby rozšířit laterálně nebo mediálně. Sekvestrovaný fragment disku, který tlačil na nervový kořen posteriorně nebo superiorně, se odebere. Postižený nervový kořen L3 se pak zřetelněji zobrazí, což je často doprovázeno viditelnou pulzací dury nebo samotného nervového kořene. Poté může následovat standardní hemostáza a uzávěr ve vrstvách.

Pooperační management se neliší od pacientů, kteří podstupují standardní diskektomii používanou u mediánních a para-mediánních herniací disku, a naše pacienty vyzýváme k co nejrychlejší mobilizaci. Podle našich zkušeností je úspěšnost chirurgického zákroku u FLDH stejně dobrá jako úspěšnost u para-mediánních přístupů, pokud jsou tyto případy provedeny co nejdříve, jak je třeba

.