Vydavateli: Nárůst počtu mezinárodních cest do oblastí s endemickým výskytem malárie v posledních letech byl doprovázen nárůstem počtu případů diagnostikovaných v zemích, kde se malárie nevyskytuje endemicky (1). Turistické oblasti Dominikánské republiky byly tradičně považovány za oblasti s nízkým rizikem přenosu malárie. V posledních několika letech však byly ojediněle popsány případy importované malárie falciparum u cestovatelů do těchto destinací (2,3). Navzdory těmto zjištěním Světová zdravotnická organizace ani Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí nedoporučují pro cesty do hlavních turistických letovisek Dominikánské republiky antimalarickou chemoprofylaxi (4,5).1 Uvádíme nový případ importované malárie způsobené směsí Plasmodium vivax a P. malariae s unikátním klinickým obrazem po standardní turistické cestě do Puerto Plata (na severním pobřeží Dominikánské republiky).

Třiatřicetiletý muž bez relevantní anamnézy byl léčen na interním oddělení naší nemocnice. V anamnéze uvedl špatně definovanou malátnost, noční pocení, nespavost, hučení v uších a epizodické průjmy bez patologických produktů během předchozích 6 dnů. Horečku, zimnici ani bolest hlavy neuváděl. Dva týdny předtím strávil 10 dní v Puerto Plata v turistickém letovisku, aniž by cestoval na jiné místo. Nebyla mu podána žádná antimalarická chemoprofylaxe. Fyzikální vyšetření neprokázalo žádné abnormality. Laboratorní hodnoty, včetně hladin sodíku, draslíku, jaterních enzymů, kreatininu a koagulačních faktorů, stejně jako výsledky hemogramu a rentgenu hrudníku, byly v normě. Krevní snímek prokázal trofozoity P. vivax a P. malariae. Ve vzorku stolice byly pozorovány Entamoeba histolytica, Trichiuris trichura, Endolimax nana a Blastocystis hominis; kultivace stolice byla negativní.

Léčba byla zahájena chlorochinem (4 dávky) a primachinem po dobu 14 dnů; na střevní infestace byl podáván metronidazol a paromomycin. Příznaky ustoupily do 48 hodin a kontrolní krevní snímky prokázaly vymizení parazitémie. Dva měsíce po ukončení léčby zůstal pacient bez příznaků.

Popisujeme nový a neobvyklý případ importované malárie vivax-malariae. Je třeba zmínit dvě charakteristiky případu našeho pacienta. Zaprvé je pozoruhodné místo získání infekce a příslušný druh Plasmodia. Dominikánská republika je považována za oblast s nízkým rizikem výskytu malárie, ačkoli některá místa na západě, na hranicích s Haiti, jsou malárií ohrožena. Podle dostupných informací se navíc po hurikánu George zvýšil počet autochtonních případů malárie (3 003 případů v roce 1999 oproti 2 000 v roce 1998) (6). Dříve popsané sporadické případy importované malárie z Dominikánské republiky zahrnovaly případy u turistů, kteří cestovali do Punta Cana ve východní části země. Všechny tyto případy byly způsobeny P. falciparum. Pokud je nám známo, nebyl popsán žádný případ infekce P. vivax nebo smíšené infekce P. vivax/P. malariae po cestě do Dominikánské republiky (2,3). Od ledna 1999 do září 2003 zaznamenala TropNetEurop (evropská síť pro sledování tropických a importovaných nemocí) 618 případů infekce P. vivax importovaných do Evropy. Nejčastějšími oblastmi nákazy P. vivax byl indický subkontinent (17 %), Indonésie (12,1 %), Jižní Amerika (11,4 %) a západní Afrika (11,4 %). Pouze 0,2 % případů infekce P. vivax bylo získáno v Karibiku, žádný z nich v Dominikánské republice (7).

Druhé, klinický obraz byl atypický. Malárie obvykle začíná jako horečnatý syndrom doprovázený zimnicí, bolestí hlavy, malátností a artromyalgií. Někdy jsou však příznaky nespecifické. Ve skutečnosti <10 % pacientů nemá horečku ani zimnici a někteří uvádějí pouze špatně definované obtíže nebo jiné atypické příznaky. Mezi nimi jsou nejčastěji uváděny gastrointestinální příznaky (8). V tomto případě mohl být syndrom snadno vysvětlen střevní infekcí zjištěnou při vyšetření stolice a malárie by byla přehlédnuta, pokud by klinik toto onemocnění nevzal v úvahu při diagnostickém vyšetření.

Shrnem by měli kliničtí lékaři zahrnout malárii do diagnostického vyšetření turistů, kteří onemocní po cestě do Dominikánské republiky. Příčinou onemocnění mohou být jiné druhy než P. falciparum; tyto druhy pravděpodobně vyvolávají atypičtější formy malárie.