Pineoblastomy jsou nádory, které je nejlépe představit jako malé kulaté modrobuněčné nádory nacházející se v oblasti epifýzy, a proto se velmi podobají (jak zobrazením, tak histologicky) meduloblastomům a retinoblastomům. Jsou nejagresivnějšími nádory a nádory nejvyššího stupně mezi nádory pineálního parenchymu a jsou považovány za nádory IV. stupně WHO.

Na zobrazovacích metodách se obvykle prezentují jako velké lobulární a enhancující nádory (více než 3 cm), hyperatenuující na CT (vysoce buněčné), s heterogenní intenzitou signálu na MRI, někdy s patrnými nekrotickými a krvácejícími oblastmi. Běžně je patrná omezená difuze a téměř ve všech případech je při prezentaci pozorován obstrukční hydrocefalus.

Epidemiologie

Pineoblastomy jsou nejagresivnějším parenchymovým nádorem epifýzy a tvoří podstatnou část těchto nádorů (24-50 %)7. Obvykle se vyskytují u malých dětí, s pouze mírnou predominancí žen (M:F 0,7:1; podobně jako u ostatních nádorů epifyzárního parenchymu), což je v kontrastu s mužskou převahou pozorovanou u germinomů epifýzy) 12.

Existuje dobře prokázaná souvislost s dědičnými retinoblastomy. U pacientů s hereditárním (bilaterálním) retinoblastomem se ne více než u 5 % vyvinou neuroblastické nádory střední linie (supraselární nebo epifýzy) 6,10 . Takové případy se někdy označují jako trilaterální retinoblastom.

Pacienti se syndromem DICER1 mají zvýšené riziko vzniku pineoblastomu13.

Klinický obraz

Pineoblastomy jsou typicky velké a téměř vždy spojené s obstrukčním hydrocefalem v důsledku komprese mozkového akvaduktu. Komprese tektální ploténky může také vyústit v Parinaudův syndrom.

Jedná se o vysoce maligní nádory se sklonem k výsevu mozkomíšního moku, který je v době diagnózy přítomen u 15 % pacientů.

Patologie

Pineoblastomy vznikají z pinealocytů a/nebo jejich prekurzorů. 11. Pineoblastom se vyskytuje u všech pacientů, u kterých se vyskytuje. Jedná se o nejméně diferencované nádory z pineálních buněk, přičemž pineocytomy a pineální parenchymové nádory se střední diferenciací představují lépe diferencované nádory ve stejném spektru. Pineoblastomy jsou považovány za nádory WHO IV. stupně 12.

Makroskopický vzhled

Tyto nádory jsou špatně definované, často zasahují do přilehlého mozkového parenchymu. Jejich řezný povrch je růžový a měkký, nezřídka se objevují oblasti nekrózy a krvácení. 12.

Mikroskopický vzhled

Pineoblastomy jsou tvořeny těsně uspořádanými malými kulatými modrými buňkami (vysoký poměr jader a cytoplazmy), což následně určuje jejich zobrazovací vzhled (viz níže). 7.

Mikroskopický vzhled

Pineoblastomy jsou tvořeny malými kulatými modrými buňkami (vysoký poměr jader a cytoplazmy). Růstový vzor je do značné míry bez rysů, přičemž pineocytomové růžice, které se vyskytují u pineocytomů, nejsou přítomny 12. Naproti tomu se občas objevují Homerovy Wrightovy rozety a Flexnerovy-Wintersteinerovy rozety 12.

Často se vyskytují oblasti nekróz 12.

. Míra mitotizace je obvykle vysoká.

Immunofenotyp

Imnofenotyp je podobný ostatním pineálním parenchymovým nádorům 12.

• synaptofyzin: pozitivní
• SMARCB1: pozitivní
• další neuronální markery (např.např. neuron-specifická enoláza, neurofilamentový protein a chromogranin-A): variabilní

Radiografické znaky

Pineoblastomy bývají velké špatně definované masy, s častým výsevem mozkomíšního moku při prezentaci. Mají tendenci zasahovat přímo přilehlé mozkové struktury, což je pomáhá odlišit od ostatních pineálních tumorů, které bývají lépe ohraničené.

CT

Solidní komponenta bývá ve srovnání s přilehlým mozkem mírně hyperdenzní v důsledku vysoké buněčnosti. Tuto charakteristiku sdílejí i další malé kulatobuněčné nádory, jako je PNET a meduloblastom.

Klasicky jsou popisovány jako nádory s periferně rozptýlenou nebo „explodovanou“ kalcifikací (mnemotechnická pomůcka: blasted calcification), podobně jako pineocytomy. Naproti tomu pineoblastomy mají tendenci pohlcovat pineální kalcifikaci.

MRI

Pineoblastomy se obvykle objevují jako rozměrné (>4 cm) nepravidelné útvary, často se známkami invaze do přilehlého mozku 6,9. V případě pineoblastomů se jedná o nepravidelné útvary. Typické signálové charakteristiky zahrnují 9:

• T1: izointenzivní až hypointenzivní vůči sousednímu mozku
• T2
  • izointenzivní vůči sousednímu mozku
  • mohou být přítomny oblasti tvorby cyst nebo nekrózy
• T1 C+ (Gd): živé heterogenní zesílení
• DWI/ADC
  • omezená difuze v důsledku hustého buněčného uspořádání
  • Hodnoty ADC jsou obvykle ~400-800 mm2/s 7

Někdy je přítomna centrální nekróza, která může způsobit, že se útvar jeví jako centrálně cystický, a může tak zhruba napodobovat epifyzární cystu, ačkoli ta by měla mít hladkou, tenkou stěnu 6. V případě, že se jedná o epifyzární cystu, může být její stěna hladká.

Vyšetření celé nervové osy je nezbytné, protože ve 45 % případů dochází k výsevu mozkomíšního moku. 7.

Léčba a prognóza

Léčba je obvykle kombinací chirurgického zákroku, chemoterapie a ozařování. 7.

Léčba a prognóza

Léčba je obvykle kombinací chirurgického zákroku, chemoterapie a ozařování. Navzdory léčbě je prognóza v minulosti špatná, s pětiletým přežitím pouhých 10 %. V poslední době bylo hlášeno 5leté přežití 58-81 % 8,12 s mediánem celkového přežití 4-8 let 12.

Nejdůležitějšími faktory předpovídajícími příznivý výsledek jsou včasné odhalení a léčba alespoň chemoterapií, nejlépe režimem vysokých dávek se záchranou kmenových buněk 11.

Diferenciální diagnóza

Mezi obecné diferenciální úvahy při zobrazování patří:

• jiné nádory pineálního parenchymu
  • pineocytom: zralý dobře diferencovaný nádor: menší a lépe ohraničený
  • pineální parenchymový nádor se střední diferenciací
  • papilární nádor epifýzy
• germinální nádory
  • germinom
    • výrazná mužská převaha
    • přesahující kalcifikace
    • hodnoty ADC jsou obvykle mnohem vyšší (~1000-2000 mm2/s 7)
  • embryonální karcinom
  • choriokarcinom
  • teratom: může obsahovat tuk
• cysta epifýzy
  • tenká (<2 mm) stěna
• astrocytom epifýzy
• metastáza
• meduloblastom
  • zobrazení je velmi podobné
  • umístěný spíše ve vermis než v oblasti epifýzy, ale může být obtížné jej rozlišit, pokud je velmi vysoko ve vermis a velmi velký

.