Pětačtyřicetiletý hispánský lékař, nekuřák, přišel s ochromující, neerozivní, séropozitivní, symetrickou polyartikulární artritidou, která postihovala zápěstí, ruce, lokty, kolena a chodidla. Nález zahrnoval rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) 114 mm/h (normální, nižší než 23 mm/h) a slabě pozitivní výsledek protilátek proti cyklickému citrulinovanému peptidu. Pacient měl v anamnéze migrénu a tinnitus. V minulosti mu byl diagnostikován serózní zánět středního ucha se středoušními a mastoidními výpotky na CT vyšetření; zpočátku reagoval na léčbu antibiotiky a kortikosteroidy.

Byla stanovena diagnóza revmatoidní artritidy (RA) a pacient byl léčen perorálním metotrexátem a etanerceptem podávaným samostatně. Jeho zánětlivá artritida s invalidizujícími muskuloskeletálními příznaky ustoupila. Navzdory rychlému vysazení nízkých dávek prednisonu na počátku onemocnění si však pacient nadále sám předepisoval různé dávky kortikosteroidů kvůli zhoršujícím se bolestem hlavy a hučení v uších; všechny příznaky se zmírnily.

Pacient se vrátil na kliniku a hlásil opakované bolesti očí; rozmazané vidění; pravostrannou a pulzující bolest v obličeji v distribuci V2 a V3; tlak podobný sinusitidě; a serózní drenáž ucha se ztrátou sluchu, hučením v uších a závratěmi. Při fyzikálním vyšetření byla zjištěna citlivost vedlejších nosních dutin se serózní drenáží, žádná lymfadenopatie, normální plicní ozvy, žádná citlivost pokožky hlavy ani synovitida a normální síla. Nehtová kapilaroskopie prokázala nepravidelně torturované kapiláry, ale bez výpadku nebo dilatovaných kliček. Mozkomíšní mok (CSF) pacienta vykazoval lymfocytózu a normální hladiny glukózy a bílkovin. Výsledky rentgenového vyšetření hrudníku a rozboru moči byly normální. Měření sérových antineutrofilních cytoplazmatických protilátek (c-ANCA) odhalilo hladinu protilátek proti proteináze 3 (anti-PR3) 86 U/ml a negativní výsledky na protilátky proti myeloperoxidáze.

Byly získány koronální (nahoře, vlevo a vpravo) a axiální (dole, vlevo a vpravo) T1 vážené MRI snímky hlavy pacienta.

Jaká je vaše diagnóza?“
(Odpověď naleznete na další straně.)

Koronální a axiální T1-vážené snímky zesílené gadoliniem ukazují rozsah difuzního duralního ztluštění podél falx cerebri kolem pravého laloku a zasahujícího oboustranně přes tentorium cerebelli. Tyto nálezy spolu s klinickými projevy pacienta odpovídají hypertrofické pachymeningitidě.

Pachymeningitida, vzácný projev spojený s několika revmatologickými onemocněními, je charakterizována chronickým zánětlivým ztluštěním dury. Pia a arachnoidea jsou rovněž postiženy a vytvářejí silnou membránu drženou pohromadě vláknitými adhezemi.1

Klinické příznaky pachymeningitidy zahrnují bolesti hlavy, ztrátu zraku, diplopii, edém papily, postižení kraniálních nervů, ataxii a záchvaty. ESR může být zvýšené, v mozkomíšním moku může být zvýšená hladina bílkovin a lymfocytóza.2

Diferenciální diagnóza pachymeningitidy je široká a zahrnuje hematologické onemocnění, infekci, migrénu, malignitu a iatrogenní onemocnění vyvolané léky. Vzhledem k výsledkům sérologických testů pacienta v rámci akutní zánětlivé symetrické polyartikulární artritidy a pachymeningitidy byly 2 hlavní diagnózy RA a Wegenerova granulomatóza (WG).

Bylo popsáno 20 případů revmatoidní pachymeningitidy, které byly obvykle spojeny s dlouhotrvajícím onemocněním; séropozitivitou; erozivními, extraartikulárními rysy a revmatoidními uzlíky v duře.3 Ve všech případech byl zvýšen revmatoidní faktor a ESR. Typickým projevem bylo postižení kraniálních nervů nebo bolest hlavy. Revmatoidní uzlíky v duře byly nalezeny u všech pitevních diagnóz, ale jen zřídka při biopsii dury; pokud byly přítomny, byly viditelné na MRI.

Pachymeningitida se vyskytuje až u 7 % pacientů, kteří mají WG.4 Typicky převažují muži, postižení je omezené a aktivní onemocnění trvá pouze 6 měsíců před stanovením diagnózy. Klinickým obrazem je chronická bolest hlavy při neohraničeném fyzikálním vyšetření. Pozitivní nález na MRI i pozitivní výsledek durální biopsie jsou pro diagnózu 100% senzitivní. WG a RA mohou koexistovat, ačkoli tato situace byla v letech 1966-2003 popsána pouze v 6 případech.5

Biopsie dury našeho pacienta prokázala perivaskulární lymfoplazmocytární infiltraci a granulomatózní zánět doprovázený leukocytoklastickými zbytky a nekrózou (fotomikrografie, barvení hematoxylinem a eosinem), které nejvíce odpovídaly vaskulitidě malých cév. Jedinou primární systémovou vaskulitidou s extravaskulární zánětlivou složkou je WG. Nejnovější údaje ukazují, že v rámci granulomatózních lézí WG jsou prokázány lymfatické folikuly, které mohou vést ke zvýšeným hladinám zánětlivých markerů, jako je anti-PR3.6 Vzhledem k výsledkům biopsie a prezentaci pacienta, délce trvání onemocnění v souvislosti s chronickou bolestí hlavy reagující na kortikosteroidy a zvýšeným hladinám protilátek anti-PR3 byla naší konečnou diagnózou WG s pachymeningitidou.

Náš pacient podstoupil indukční léčbu, která zahrnovala 3měsíční léčbu perorálním cyklofosfamidem s vysokými dávkami kortikosteroidů, které byly pomalu snižovány. Denně byl také podáván jednorázový trimetoprim/sulfametoxazol.

Při tomto režimu pacient hlásil vymizení příznaků včetně bolesti hlavy; jeho ESR bylo 17 mm/h a hladina c-ANCA byla nižší než 6 U/ml. Pacient zůstal stabilní na udržovacím režimu metotrexátu v dávce 25 mg/týden podávaného subkutánně.

Tento případ prezentovali doktor Jefferson Roberts, ošetřující revmatolog ve Walter Reed Army Medical Center ve Washingtonu, DC, a Alana Wade, studentka třetího ročníku medicíny na Uniformed Services University of Health Sciences v Bethesdě ve státě Maryland.

1. Pacientovi byl podán metotrexát v dávce 25 mg/týden. Ropper AH, Samuels MA. Poruchy mozkomíšního moku a jeho cirkulace, včetně hydrocefalu, pseudotumor cerebri a nízkotlakých syndromů. In: Ropper AH, Samuels MA. Adams and Victor’s Principles of Neurologie. 9. vydání. New York: McGraw-Hill; 2009:591-611.

2. Kupersmith MJ, Martin V, Heller G, et al. Idiopathic hypertrophic pachymeningitis. Neurology. 2004;62:686-694.

3. Thompson MA, Mayer DF. Revmatoidní pachymeningitida projevující se levostrannou slabostí. Mayo Clin Proc. 2005;80:500.

4. Di Comite G, Bozzolo EP, Praderio L, et al. Meningeální postižení u Wegenerovy granulomatózy je spojeno s lokalizovaným onemocněním. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(2 suppl 41):S60-S64.

5. Douglas G, Bird K, Flume P, et al. Wegenerova granulomatóza u pacientů s revmatoidní artritidou. J Rheumatol. 2003;30:2064-2069.

6. Mueller A, Holl-Ulrich K, Lamprecht P, Gross WL. Germinálním centrům podobné struktury ve Wegenerově granulomu: morfologický základ autoimunity? Rheumatology (Oxford). 2008;47:1111-1113.