Anamnéza případu

Devětadvacetiletý muž, váha 85 kg, výška 180 cm, byl přijat personálem záchranné služby 8 minut po upozornění otcem pacienta. Bylo zaznamenáno, že je v bezvědomí s dechovou frekvencí 35-45 dech.min -1. Při vyšetření bylo zjištěno, že je v bezvědomí. Jeho Glasgowská škála kómatu byla při počátečním hodnocení 3. Jeho zornice byly rozšířené, ale reagovaly na světlo. Záchranný tým zaznamenal, že z jeho dechu byl cítit alkohol, a vedle pacienta našel kyanidový prášek spolu s 12 prázdnými lahvemi od piva. Jeho dech nebyl cítit po hořkých mandlích, ale absence cyanózy navzdory zjevnému respiračnímu selhání naznačovala diagnózu kyanidové toxicity.

Byl mu naměřen krevní tlak 80/60 mmHg a srdeční frekvence byla 95 tepů.min-1 . Po zavedení intravenózní kanyly byl pacient po podání thiopentalu intubován. Byl mírně hyperventilován na 100% kyslíku. Byla zahájena infuze krystaloidů a pacient dostal úvodní bolus 1000 ml 0,9% fyziologického roztoku. Deset minut po příjezdu záchranářů dostal pacient 250 mg dimethylaminofenolu a během převozu do nemocnice byl zahájen thiosulfát. Pacient byl převezen přímo na jednotku intenzivní péče (JIP), kde dostal další thiosulfát (celkem 9 g). Vzorky krve byly odeslány na analýzu hladiny kyanidu a alkoholu. Pacient byl uspán infuzí propofolu (250 mg.h-1) a dostal IPPV na 100% kyslíku s pozitivním end-expiračním tlakem 10 mmHg a mírně hyperventilován na arteriální parciální tlak 30 mmHg oxidu uhličitého. První naměřená saturace kyslíkem pomocí pulzní oxymetrie byla 82 %, což odpovídalo arteriálnímu parciálnímu tlaku 420 mmHg kyslíku.

Rentgenogram hrudníku byl normální a elektrokardiogram neprokázal žádnou ischemii ani arytmii. Hladina methemoglobinu byla 8,8 % a o 2 hodiny později dosáhla maxima 9,9 %. Pět hodin po podání thiosulfátu tato hladina klesla na 2,5 % a po 9 h léčby dosáhla 0,9 %. Hodnota pH 7,30 byla upravena 100 ml 8,4% hydrogenuhličitanu sodného. Tím se arteriální pH zvýšilo na 7,5. Po podání antidot byl použit výplach žaludku a střev, aktivní uhlí a laxativa. Diuréza byla podpořena infuzí furosemidu v dávce 20 mg.h-1. Šestnáct hodin po přijetí byla gastroskopií vyloučena ulcerace horní části gastrointestinálního systému a byla provedena bronchoskopie, která byla zcela normální. Pacient byl extubován 18 hodin po příjezdu na jednotku intenzivní péče. Prodělal zcela bezproblémové zotavení a druhý den byl propuštěn z JIP na psychiatrické oddělení.

Pacient měl v anamnéze 2 týdny trvající depresivní onemocnění a pracoval v továrně na zpracování kovů, odkud odcizil kyanid (K 100 g, Wieland Edelmetalle GmBH, Pforzheim, Německo). Přiznal požití přibližně 50 g kyanidu (polovina celkového množství kyanidového prášku) rozpuštěného v troše piva s úmyslem spáchat sebevraždu. Pacient opustil nemocnici 7 dní po předávkování a byl zařazen do ambulantního rehabilitačního programu.

Na oddělení soudního lékařství byl zkoumán bílý prášek nalezený na místě činu a hladina kyanidu v krvi pacienta pomocí reakce pyridin-barbiturové kyseliny. Prášek byl identifikován jako kyanid 25 mg.g-1. To vedlo k závěru, že požil přibližně 1250 mg, což je pětinásobek smrtelné dávky kyanidové soli. Hladina kyanidu v krvi pacienta byla 6,9 mg.l-1.