V tomto blogu pro zdravotní sestry se Helen Cowanová obrací na Cochranovu knihovnu, aby vyhledala důkazy pro svou praxi v oblasti péče o močový katétr.

Jak často by se měly vyměňovat zavedené močové katétry? Jsou výplachy katétrů účinné? Který typ katétru snižuje výskyt infekcí močových cest?

Po 13 letech ošetřovatelské péče v akutnímZdravotní stav (nebo epizody zdravotního stavu), který přichází rychle a je krátkodobý. Více chirurgických zákroků, hospicové péče a v prostředí domova důchodců, jsem doufala, že budu mít odpovědi na tyto otázky.

Pokud jde o močové katétry, viděla jsem už všechno

Slabý příjem tekutin, snižující se funkce ledvin a postupující demence představují pro péči o močové katétry nové výzvy

Moje vůbec první stáž jako studentky ošetřovatelství byla na urologii, kde katétry s lehkostí předávali odborní mentoři, na konce katétrů byly připevněny flip-flo ventily, aby se močový měchýř naučil zadržovat stále větší množství moči, a my sestry jsme závodily, abychom vyprázdnily praskající sáčky s močí, která volně proudila během pooperačního výplachu močového měchýře (jedna vynalézavá sestra zapojila řetěz nočních sáčků za sebou, aby stačila poptávce).

Od té doby jsem pracovala jako zdravotní sestra v neurologické rehabilitaci, kde jsem pracovala s neurogenními močovými měchýři po poranění míchy, a na neurochirurgii, kde jsem přísně sledovala produkci moči po operaci hypofýzy, abych mohla monitorovat diabetes insipidus. V současné době pracuji v domově důchodců, kde nedostatečný příjem tekutin, klesající funkce ledvin a postupující demence představují pro péči o katétr nové výzvy.

Při péči o člena rodiny jsem si však poprvé uvědomila, že pro některé lidi může zablokovaný močový katétr znamenat rozdíl mezi životem a smrtí. Autonomní dysreflexie je naléhavý zdravotní stav, který se může vyskytnout u pacienta s poraněním míchy: podnět, jako je zablokovaný katétr, může vyvolat nadměrnou sympatickou nervovou reakci, která má za následek hypertenzi, mrtvici, křeče, zástavu srdce a smrt (Cowan, 2015).

Krev, pot a slzy způsobené katétry

Přiznejme si, že autonomní dysreflexie je extrémní a vzácný stav. Přítomnost zavedeného močového katétru je však běžně spojena s dalšími komplikacemi a nežádoucími účinky.

Jedním z takových příkladů je krev v moči, často v důsledku traumatu močových cest (buď při zavádění katétru, nebo při neúmyslném přetažení katétru). Viděl jsem moč tak naplněnou krví, že byla popsána jako „moč s marmeládou z černého rybízu“.

Zavedení katétru může mít za následek také pocení způsobené horečkou: téměř u všech uživatelů katétrů se do čtyř týdnů od zavedení katétru objeví bakteriurie (Cooper et al, 2016); lidé s indwellingovými katétry mají až 6,5krát vyšší pravděpodobnost vzniku infekce močových cest (Shepherd et al, 2017). Jako zdroj mikroorganismů působí vlastní flóra tlustého střeva a perinea pacienta a ruce zdravotníků.

Když jsem pracoval na kardiochirurgii, zavedení katétru vždy předcházela injekce gentamicinu, aby se minimalizovalo rizikoZpůsob vyjádření šance, že nastane nějaká událost, vyjádřený jako podíl počtu událostí a celkového počtu pozorování nebo osob. Lze jej vyjádřit jako „pravděpodobnost pádu byla jedna ku čtyřem“ (1/4 = 25 %). Tato míra je dobrá bez ohledu na četnost výskytu událostí, tj. častých či méně častých. Více infekcí: obzvláště důležité u pacienta, který se chystá podstoupit operaci náhrady srdeční chlopně, protože katétrová infekce močových cest (CAUTI) může vést k sekundární bakteriémii v krvi (Shepherd et al, 2017).

A viděl jsem skutečné slzy prolité v důsledku katetrizace: velmi skutečná bolest při zavádění katétru, ucpání katétru a neúmyslné vytažení katétru, když je balónek stále nafouknutý; rozpaky z úniku perikatétru. Tyto faktory nepochybně ovlivňují kvalitu života pacienta. Také finanční náklady na katétry mohou držitelům rozpočtu dělat vrásky.

Po celou dobu své ošetřovatelské kariéry jsem vyhledávala studie týkající se péče o katétry ve snaze minimalizovat krev, pot a slzy života s močovým katétrem. Obrátila jsem se na Cochrane Library, abych si odpověděla na některé otázky týkající se péče o katétry, přičemž jsem se zaměřila konkrétně na dlouhodobé močové katétry (ty, které zůstávají v močovém měchýři po dlouhou dobu) spíše než na krátkodobé močové katétry nebo intermitentní katétry (které se zavádějí za účelem vyprázdnění močového měchýře a poté se odstraňují).

Snižují speciálně navržené močové katétry riziko CAUTI?“

Aneb „měl by mít každý katétr stříbrnou nit?“. Některé katetry jsou impregnovány antiseptickými nebo antibakteriálními látkami: jako baktericidní látka se běžně volí stříbro. Jiné katétry jsou potaženy silikonem nebo hydrogelem, ale o relativní míře výskytu CAUTI při porovnání typů katétrů je známo jen málo.

Jahn et al (2012) provedli Cochrane review, ve kterém zvažovali relativní výhody různých typů močových katétrů při snižování infekcí. Byly identifikovány 3 malé a relativně staré studie. V jedné studiiŠetření problému zdravotní péče. K zodpovězení výzkumných otázek se používají různé typy studií, například randomizované kontrolované studie nebo observační studie. Další z roku 1996, ve které 12 pacientů testovalo stříbrem a silikonem impregnované katétry a každé dva týdny střídalo jednotlivé typy katétrů. Randomizovaná kontrolovaná studieStudie, ve které jsou účastníci náhodně rozděleni do skupin. Jedné skupině (intervenční skupina) je podáván testovaný zásah (například lék, operace nebo cvičení) a je porovnávána se skupinou, která zásah nedostává (kontrolní skupina). Více z roku 1979, 21 pacientů používalo buď PVC, nebo latexové či silikonové katetry; jiná studie z roku 1991 randomizovalaRandomizace je proces náhodného rozdělení osob účastnících se studie do skupin. Jedné skupině (intervenční skupina) se podá testovaná intervence (například lék, operace nebo cvičení) a porovná se se skupinou, které se intervence nepodává (kontrolní skupina). Více 69 pacientů ke katétrům s hydrogelovým nebo silikonovým povlakem.

Smutné je, že u všech účastníků všech studií se vyskytla CAUTI: u žádného typu katétru nebylo prokázáno významné snížení míry infekce (i když ve studii z roku 1991 existuje možnost, že katétry s hydrogelovým povlakem poskytovaly větší ochranu než katétry se silikonovým povlakem).

Autoři přehledu dospěli k závěru, že studie byly příliš malé a intervaly spolehlivosti příliš široké na to, aby poskytly spolehlivé důkazy. Důležité je, že studie se zabývaly pouze mírou výskytu CAUTI: jak je to s nežádoucími příhodami, jako je krvácení nebo nepříjemné pocity?“

„Jsou výplachy močových katétrů účinné?“

Dnes si vzpomínám na ponížení, když mi jako poměrně nové sestře na neurochirurgickém oddělení starší sestra nařídila, abych přestala provádět výplach katétru. Mluvila autoritativně; bála jsem se, že jsem nějak ublížila.

Názory na výplachy katétrů se stále rozcházejí (Healthtalk, 2014). Viděl jsem, že ucpání katétru způsobuje bolest a utrpení; výplachy však mohou způsobit krvácení v důsledku traumatu. V přehledu Cochrane je vyjádřena obava, že „používání washhouts může poškodit sliznici močového měchýře a zvýšit výskyt infekcí v důsledku otevření uzavřeného katétrového systému“ (Shepherd et al, 2017: 7). Stejný přehled připouští, že může dojít také ke změnám krevního tlaku a křečím močového měchýře.

3 zkřížené studie a 4 randomizované kontrolované studieStudie, ve které je skupině („intervenční skupina“) podána testovaná intervence (například lék, chirurgický zákrok nebo cvičení), je porovnávána se skupinou, které není intervence podána („kontrolní skupina“). Bylo jich identifikováno více a porovnávaly se v nich výplachy katétru s výplachy bez výplachů nebo se zjišťovaly relativní výhody různých režimů výplachů (zahrnuty byly fyziologický roztok, slabá kyselina, silná kyselina a antimikrobiální roztoky).

Ve studiích však byly identifikovány metodologické problémy: některé zkřížené studieKlinické studie jsou výzkumné studie zahrnující osoby, které využívají zdravotnické služby. Často porovnávají novou nebo jinou léčbu s nejlepší v současnosti dostupnou léčbou. Cílem je ověřit, zda je nová nebo jiná léčba bezpečná, účinná a zda je lepší než ta, která se používá v současné době. Bez ohledu na to, jak slibně se může nová léčba jevit při testech v laboratoři, musí projít klinickými zkouškami, aby bylo možné skutečně zjistit její přínosy a rizika. Více jich bylo založeno na rozdílech mezi skupinami spíše než na rozdílech mezi jednotlivými účastníky u postupných zásahů, některé studie byly malé a jedna studie měla smíšené výsledky pro suprapubický i uretrální katétr. Žádná studie nezohledňovala spokojenost nebo pohodlí pacienta.

Autoři došli k závěru, že „nedostatečné údajeData jsou informace získané prostřednictvím výzkumu. Existuje jich více, které poskytují spolehlivé důkazy o prospěšnosti nebo škodlivosti zásad proplachování“. Pokud se prokáže přínos, další otázky zahrnují potřebnou frekvenci, načasování a objemy výplachů katétru.

Jak často by se měl močový katétr měnit?

Přehledy CochranePřehledy Cochrane jsou systematické přehledy. V systematických přehledech vyhledáváme a shrnujeme studie, které odpovídají na konkrétní výzkumnou otázku (např. je paracetamol účinný a bezpečný při léčbě bolesti zad?). Studie jsou identifikovány, hodnoceny a shrnuty pomocí systematického a předem definovaného přístupu. Jsou podkladem pro doporučení pro zdravotní péči a výzkum. Další potvrzují, že kolem péče o močový katétr panuje stále zmatek

Jako zdravotní sestra jsem byla svědkem různých časových intervalů doporučovaných pro výměnu katétru: některá zařízení doporučují striktní dodržování zásady výměny katétru po 3 měsících, jiná doporučují výměnu v případě klinické indikace. Častá výměna katétru může omezit rozvoj biofilmu, který může být útočištěm bakterií; může také způsobit trauma, které by mohlo přispět k infekci (Cooper et al, 2016).

Nedávný Cochrane Review se snažil najít v této oblasti osvětu (Cooper et al, 2016): byla identifikována pouze jedna studie z roku 1982 (n=17), v níž byli všichni muži. Při posuzování incidencePočet nových výskytů něčeho v populaci za určité časové období, např. počet případů onemocnění v zemi za jeden rok. Více symptomatických CAUTI, nebyl zjištěn významný rozdíl mezi těmi, u nichž byly katétry měněny pouze v případě klinické indikace, a těmi, u nichž k výměně katétru docházelo měsíčně i v případě klinické indikace.

Je třeba provést další studie, které by měly zvážit i finanční důsledky: Jsou zvýšené náklady na častější výměnu katétru vyváženy úsporami plynoucími ze sníženého používání roztoků na výplach močového měchýře?

Jsou nějaké výhody antibiotik?

Antibiotická profylaxe v době výměny katétru je kontroverzní otázkou. Jedna malá, nedostatečně silná studie s nekonzistentními údaji neprokázala žádný významný přínos podání intravenózního meropenemu 30 minut před výměnou katétru (Firestein, 2001).

Přehled Cochrane se zabýval otázkou antibiotik, ale hlavně s ohledem na intermitentní katetrizaci, která není předmětem tohoto článku (Niël-Weise, 2012); jediná zahrnutá studie, ve které byly zvažovány uretrální katétry, ukázala, že antibiotická profylaxe skutečně snížila míru CAUTI. Studie však byla malá (n=34, přičemž 11 účastníků ji nedokončilo). Výsledky také varovaly před rozvojem rezistentních organismů vyvolaných antibiotiky: jde o dobře známý jev, který ohrožuje moderní medicínu (Cowan, 2015).

Zmatek, který nadále obklopuje péči o katétry

Přehledy společnosti Cochrane potvrzují zmatek, který obklopuje péči o katétry. Otázky jsou nekonečné: poskytuje optimální prostředí pro péči o katétr domácí nebo klinické prostředí? Je výměna katétru čistá nebo aseptická technika? Je chlorhexidin lepší než fyziologický roztok pro periuretrální očistu? Jaké lubrikanty by se měly používat? Jsou lepší výsledkyVýsledky jsou měřítka zdravotního stavu (například kvalita života, bolest, hladina cukru v krvi), která lze použít k posouzení účinnosti a bezpečnosti léčby nebo jiného zásahu (například léku, operace nebo cvičení). Ve výzkumu se výsledky považované za nejdůležitější označují jako „primární výsledky“ a výsledky považované za méně důležité jako „sekundární výsledky“. Více se dosahuje, když pacienti nebo zdravotníci zvládají péči o svůj katétr?

Nedůsledná, přiměřeně silnáSíla studie je šance, že správně odhalí skutečný účinek testované intervence (například léku, operace nebo cvičení). Studie s větším počtem účastníků budou mít větší sílu. Více randomizovaných kontrolovaných studií odpoví na tyto otázky – a konkrétně na otázky, které jsou pro pacienty nejdůležitější – katetrizace bude i nadále spojena se zmatkem a krví, potem a slzami na všech stranách.

Helen Cowan nemá co zveřejnit. Názory jsou Heleniny vlastní.