Co by měl vědět každý lékař:

Přestože je karcinom plic nejčastější příčinou maligních lézí v plicích, mnoho dalších zhoubných i nezhoubných plicních nádorů může imitovat primární karcinom plic. Je důležité rozlišovat různé etiologie, protože léčba se značně liší, od pozorování u granulomů nebo hamartomů až po chirurgický zákrok u malignit, jako je karcinoidní nádor a solitární metastázy. U některých malignit, jako jsou ty, které postihují tlusté střevo nebo ledviny, může být léčbou mnohočetných plicních metastáz resekce, ale u jiných malignit může být nejlepší volbou chemoterapie. Proto je jednoznačně nutné stanovit definitivní diagnózu.

Klasifikace:

Granulomy, které jsou nejčastější příčinou benigních plicních uzlů, obvykle souvisejí s předchozí infekcí. Dalším nejčastějším benigním nádorem je hamartom, což je mezenchymální tkáň složená z různého poměru hladké svaloviny, vaziva, chrupavky a tuku. Solitární fibrózní tumor, dříve nazývaný benigní lokalizovaný mezoteliom, je vřetenobuněčný výrůstek, o němž se předpokládá, že je fibroblastického původu a vzniká z pohrudnice. Nesouvisí s expozicí azbestu a většinou je benigní, ale v 10 až 15 % případů byla po resekci pozorována lokální recidiva.

Zánětlivý myofibroblastický tumor (IMT), dříve nazývaný zánětlivý pseudotumor nebo plazmocytární granulom, je myofibroblastická vřetenobuněčná proliferace s doprovodným lymfoplazmocytárním infiltrátem. IMT mají střední biologický potenciál recidivy nebo šíření po odstranění.

Mezi neobvyklé primární maligní nádory plic patří karcinoid (neuroendokrinní nádor) a nádory slinných žláz adenoidně cystický karcinom a mukoepidermoidní karcinom. Bronchiální karcinoidní nádory tvoří 2 až 5 % všech plicních malignit a 20 % všech karcinoidních nádorů. Nádory slinných žláz tracheobronchiálního stromu jsou histologicky podobné svým protějškům ve slinných žlázách a jsou méně časté než karcinoidní nádory. Nejvzácnější jsou mukoepidermoidní karcinomy. Primární lymfom může být lokalizován v plicích. Mezi další vzácné primární nádory plic patří různé sarkomy, chondromy, meningeomy, pleuropulmonální blastom, neurofibromy, pleomorfní karcinomy, vřetenobuněčné karcinomy, obrovskobuněčné karcinomy a karcinokomy a další různé léze.

Na základě pitevních zpráv se plicní metastázy vyskytují u 33 % až 50 % všech neplicních malignit. Většina metastáz je způsobena běžnými malignitami, včetně karcinomu prsu, plic, kolorekta, prostaty a ledvin. Mezi další primární malignity se sklonem k plicním metastázám patří melanom, sarkomy a nádory štítné žlázy a germinální nádory.

Jste si jisti, že váš pacient má plicní nádor? Co byste měli očekávat?

Příznaky benigních nebo maligních lézí se mohou značně lišit. Mnoho pacientů je asymptomatických, i když je plicní léze velká, zatímco jiní mohou být vysoce symptomatičtí s lézí o velikosti 1 cm umístěnou endobronchiálně nebo zasahující hrudní stěnu. Příznaky jsou nespecifické a mohou zahrnovat kašel, hemoptýzu, horečku/pneumonii, bolest nebo dušnost, sípání v závislosti na intrathorakální lokalizaci onemocnění.

Některé nádory, jako je adenoidně cystický karcinom a bronchiální karcinoid, mají sklon k zasažení trachey nebo hlavních průdušek a mohou se projevovat sípáním, kašlem nebo hemoptýzou. Endobronchiální metastázy, které se nejčastěji vyskytují u renálních buněk, melanomu a lymfomů, budou mít pravděpodobně stejné příznaky. Dlaždicobuněčné karcinomy se často projevují hemoptýzou do 4 až 6 měsíců od vzniku příznaků v důsledku podráždění a ulcerace sliznice. Endobronchiální obstrukce způsobená některým z primárních nebo metastazujících nádorů se může projevit příznaky pneumonie, včetně horečky, pocení a/nebo pleuritidy. Tracheální nádory, jako jsou primární neurofibromy, jsou často po mnoho měsíců mylně diagnostikovány jako astma.

Ektopická sekrece hormonů je u těchto primárních nebo metastatických nádorů vzácná, ale u bronchiálních karcinoidů byl hlášen Cushingův syndrom a akromegalie. U bronchiálních karcinoidů byl hlášen flush a průjem (karcinoidový syndrom) v důsledku nadměrné produkce serotoninu, ale tito pacienti mají obvykle významné jaterní metastázy a plicní nádor je obvykle větší než 5 cm. Hypertrofická plicní osteoartropatie i digitální paličkovitost se mohou vyskytnout u solitárních fibrózních nádorů až ve 20 % případů, ale jinak jsou u plicních metastáz vzácné. U některých SFT byla také pozorována hypoglykémie.

Pozor: existují i jiná onemocnění, která mohou napodobovat plicní nádory:

Granulomatózní plicní onemocnění jsou nejčastějšími napodobiteli plicních malignit, včetně histoplazmózy, blastomykózy, kokcidiodomykózy a tuberkulózy. Aktinomykóza je další infekční onemocnění, které se při rentgenovém vyšetření často zaměňuje za malignitu.

Nodulární sarkoidóza může být zaměněna za metastatické onemocnění. Plicní vaskulitida, zejména Wegenerova granulomatóza, se může projevovat nodulárním plicním onemocněním s konstitučními příznaky nebo bez nich. Kryptogenní organizující se pneumonie (dříve známá jako BOOP) se může projevovat horečkou, malátností a jedním uzlíkem nebo více plicními uzlíky, které jsou k nerozeznání od primárního nebo metastatického onemocnění.

Jak a/nebo proč se u pacienta vyvinul plicní nádor?

Předpokládá se, že cirkulující nádorové buňky, které mají vyšší predispozici k metastazování do plic, exprimují geny, které umožňují buňkám selektivně překonat stěny kapilár a dostat se do plic změnou mikroprostředí. Kouření není predispozičním faktorem pro žádný z plicních nádorů kromě primárního karcinomu plic, o kterém se píše jinde.

Kteří jedinci jsou nejvíce ohroženi vznikem plicního nádoru?

Bronchiální karcinoidní nádory jsou častější u žen. Ačkoli neexistuje jasná souvislost mezi bronchiálními karcinoidními nádory a kouřením, četné studie ukazují, že jedna třetina až dvě třetiny z nich jsou kuřáci. Maligní germinální nádory se vyskytují téměř výhradně u mužů, ale etiologie těchto nádorů není známa.

Jaká laboratorní vyšetření byste měli nařídit, abyste pomohli stanovit diagnózu, a jak byste měli interpretovat výsledky?

Plicní granulomy jsou následkem předchozí infekce a obecně jsou všechny kultivace sputa nebo krve negativní. V některých případech přináší plísňová sérologie důkaz předchozí infekce, ale tyto titry obvykle s časem klesají a mohou být negativní. Většina bronchiálních karcinoidů nevylučuje hormony, ale pokud je přítomno zarudnutí a/nebo průjem (karcinoidový syndrom), může být zvýšena čtyřiadvacetihodinová hladina 5-HIAA v moči, i když se nejedná o citlivý test. Příležitostně může mít hodnotu i stanovení serotoninu v moči.

Nečastěji mohou karcinoidní nádory produkovat ACTH (kortikotropin) nebo CRH (kortikotropin uvolňující hormon), což má za následek Cushingův syndrom. Vzácně mohou karcinoidní nádory produkovat růstový hormon a způsobovat akromegalii. U pacientů s germinálními nádory může být v séru zvýšená hladina lidského choriového gonadotropinu a/nebo alfa-fetoproteinu.

Jaká zobrazovací vyšetření pomohou při stanovení nebo vyloučení diagnózy plicního nádoru?

Mnohé z těchto plicních nádorů jsou viditelné na rentgenovém snímku hrudníku. Počítačová tomografie (CT) hrudníku však obecně poskytuje lepší detaily a v mnoha případech pomáhá oddělit infekci od nádoru. U plicních metastáz může CT odhalit mnohem více lézí, než je možné ocenit na standardním rentgenovém snímku. CT výborně odhaluje velké léze dýchacích cest, které jsou na rentgenovém snímku hrudníku často přehlédnuty. V případě bronchiálních karcinoidů může být pozitronová emisní tomografie (PET) s fluorodeoxyglukózou (FDG) avidní pro atypické masy a má slabé vychytávání pro typické nádory. V některých případech nádorů, které jsou propleteny s přilehlými cévami, mediastinem nebo okolím páteře, může být pro určení architektury nádoru užitečnější magnetická rezonance.

Jaká neinvazivní plicní diagnostická vyšetření pomohou při stanovení nebo vyloučení diagnózy plicního nádoru?

Krevní test PPD nebo Quantiferon je užitečný při stanovení nebo vyloučení tuberkulózy, ale ani jedno z nich není absolutně senzitivní nebo specifické. Sérologie na plísně je často, ale ne vždy, pozitivní během několika týdnů od počáteční infekce. U bronchiálních karcinoidů mohou krevní nebo močové testy na kortikotropin,5-HIAA nebo serotonin naznačit diagnózu u příležitostných pacientů s příslušným klinickým syndromem. Krevní testy na HCG nebo AFP jsou často pozitivní u pacientů s maligními germinálními nádory. Většina nádorů, o nichž pojednává tato kapitola, nemá žádné přidružené testy krve, moči nebo sputa, které by byly vysoce specifické nebo citlivé pro určitou diagnózu.

Jaké diagnostické postupy pomohou při stanovení nebo vyloučení diagnózy plicního nádoru?

Vláknová bronchoskopie s BAL, kartáčky a transbronchoskopická biopsie pravděpodobně určí diagnózu infekčního agens, jako je histoplazmóza nebo blastomykóza. Pokud jsou stěry z BAL nediagnostické, kultivace bude pravděpodobně pozitivní za sedm až čtrnáct dní, pokud je etiologie plísňová. V závislosti na velikosti léze (lézí) může kartáčování a/nebo biopsie přinést diagnózu specifické malignity.

Bronchoskopická diagnóza je mnohem větší, pokud je zobrazena endobronchiální léze. Pokud je bronchoskopie nediagnostická, transtorakální jehlová biopsie přinese diagnózu tkáně v 80-90 % případů u většiny maligních lézí. Solitární fibrózní nádory a zánětlivé myofibroblastické nádory je obtížné diagnostikovat pomocí jehlové biopsie. Řadu diskutovaných lézí lze diagnostikovat pouze pomocí VATS biopsie nebo definitivní resekce.

Příchod obrazem navigované bronchoskopie umožnil vyškolenému pneumologovi odebírat vzorky periferních plicních lézí. Jedna konkrétní randomizovaná studie uvádí zvýšení diagnostické výtěžnosti při použití virtuální bronchoskopické navigace až na 80 % z 67 %. Jiná studie neprokázala žádný rozdíl.

Jaká patologická/cytologická/genetická vyšetření pomohou při stanovení nebo vyloučení diagnózy plicního nádoru?

Přítomnost nekazeifikujících granulomů v biopsii pomáhá naznačit infekční nebo granulomatózní onemocnění. Přítomnost těchto granulomů je neobvyklá, pokud je etiologií maligní nádor. Podobně přítomnost pozitivního imunohistochemického barvení na S-100 je významná pro neurofibrom. V případě solitárních fibrózních nádorů se patologové snaží definovat nádory jako benigní nebo maligní na základě množství mitotické aktivity, přítomnosti nekróz, velikosti nádoru, zvýšené buněčnosti, jaderného pleomorfismu a stromální invaze. V konečném důsledku závisí diagnóza primárního maligního nebo benigního nádoru na patologické interpretaci adekvátní biopsie nebo resekátu.

Pokud se rozhodnete, že pacient má plicní nádor, jak by se s ním mělo zacházet?

Pokud si je klinik jistý diagnózou a nezpůsobují symptomy, lze mnoho benigních lézí, jako jsou granulomy a hamartomy, pouze pozorovat. Většinu ostatních benigních nebo maligních solitárních nádorů je nejlepší léčit chirurgickou resekcí. Mnoho solitárních metastáz je nejlépe léčit chirurgicky, protože často není předoperačně jisté, zda je solitární léze izolovanou metastázou nebo novým primárním karcinomem plic.

Chirurgický zákrok může být indikován také u mnohočetných plicních metastáz, jako jsou renální karcinom, karcinom tlustého střeva a sarkomy, ale toto rozhodnutí je nejlepší učinit případ od případu. U pacientů se zhoubnými novotvary, kteří nejsou z lékařského hlediska vhodní k operaci, by měla být zvážena stereotaktická radioterapie (SBRT), pokud je léze 5 cm nebo menší. Příležitostně lze pomocí SBRT léčit několik metastatických uzlů současně.

Jaká je prognóza pacientů léčených doporučenými způsoby?

Typické bronchiální karcinoidy jsou obecně vyléčeny resekcí s desetiletým přežitím 80-90 %. Atypické karcinoidní nádory mají celkové pětileté přežití 50 %. Literární studie ukazují, že u typického karcinoidu je nejúčinnější radikální excize s odběrem vzorků mediastinálních lymfatických uzlin, zatímco u atypického karcinoidu se doporučuje lobektomie s disekcí mediastinálních lymfatických uzlin. Adenoidně cystické karcinomy lze chirurgicky vyléčit, ale mají tendenci k četným lokálním recidivám před vznikem vzdálených metastáz. Pětileté a desetileté přežití u pacientů s resekabilním onemocněním je 70 %, resp. 60 % oproti 50 %, resp. 30 % přežití u pacientů s neresekabilním onemocněním.

Solitární fibrózní nádory se obvykle vyléčí resekcí, ale přibližně u 10 % může dojít k lokální recidivě. Podobně IMT jsou obecně vyléčeny pouze lokální resekcí a mají 90% pětileté přežití, ale lokální nebo vzdálená recidiva onemocnění je dobře zdokumentována. U pacientů, kteří nejsou kandidáty chirurgické léčby, existují rozporuplné údaje o použití glukokortikoidů, radioterapie a chemoterapie. U některých pacientů s tyrozinkinázovou mutací anaplastické lymfokinázy (ALK) prokázal krizotinib určitý přínos. Solitární plicní metastázy, zejména metastázy karcinomu tlustého střeva nebo ledviny, mají 25% až 35% míru pětiletého přežití.

Výsledky resekce dalších solitárních metastáz nebo mnohočetných metastáz se velmi liší v závislosti na biologii primárního nádoru a následných místech metastáz. Některé metastatické plicní léze, zejména germinální nádory, karcinom prsu a další malignity, reagují na systémovou léčbu, pokud byla identifikována řídící mutace, jako je mutace BRAF u melanomu a mutace EGFR u adenokarcinomu plic.

Jaké další úvahy existují u pacientů s plicními nádory?

Neexistují žádné genetické predispozice k nádorům diskutovaným v této části, snad s výjimkou bronchiálních karcinoidů, které jsou příležitostně spojeny s MEN1. Většina bronchiálních karcinoidů se vyskytuje u pacientů, kteří nemají MEN1.