Doktorka Eda Gorbis, odborná asistentka na UCLA, a Larissa Dooley, B.A.

Eda Gorbis, Ph, LMFT, je docentkou klinické psychiatrie a biobehaviorálních věd na Lékařské fakultě UCLA a zakladatelkou/klinickou ředitelkou Westwood Institute for Anxiety Disorders, Inc. Larissa Dooley, B.A., je výzkumnou asistentkou v UCLA Anxiety Disorders Research Center. Autoři by také rádi poděkovali Dr. Surfasovi za spolupráci a inspiraci při sestavování tohoto článku.

Tento článek byl původně publikován v letním vydání OCD Newsletteru v roce 2011.

Léčba obsedantně kompulzivní poruchy (OCD) může být náročná i sama o sobě, ale léčba OCD, pokud se vyskytuje současně s dalšími poruchami, může být ještě obtížnější. Studie ukázaly, že téměř všichni (92 %) pacienti s OCD trpí také alespoň jednou další poruchou. Terapeuti tyto koexistující poruchy označují jako „komorbidní“. U pacientů s OCD je průměrný počet komorbidních poruch téměř tři na pacienta (LaSalle et al., 2004). Jednou z nejčastějších kategorií poruch, které se objevují spolu s OCD, jsou poruchy autistického spektra (PAS). ASD označuje kategorii pervazivních vývojových poruch uvedených v Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch (DSM), která zahrnuje autistickou poruchu a Aspergerovu poruchu. Cílem tohoto článku je poskytnout pacientům, rodinám a odborníkům informace o specifických problémech a úspěšně léčit OCD u pacientů, kteří mají komorbidní diagnózu ASD.

Mnohá chování spojená s OCD, jako je úzkost, opakující se chování a sociální problémy, jsou typická i pro ASD. Ačkoli vzhled poruch autistického spektra a OCD může být navenek podobný, procesy, které toto chování vyvolávají, jsou zcela odlišné a každý z nich vyžaduje jiný druh léčby. Použití typických intervencí léčby OCD u jedinců s OCD komorbidních s ASD nebude účinné a naopak. Je důležité určit, které chování vychází z OCD pacienta a které z ASD. To se ukázalo jako jeden z hlavních problémů při léčbě pacientů s oběma poruchami. Další obtíže při léčbě pacientů s OCD v komorbiditě s poruchou autistického spektra jsou následující:

• Nedostatek vhledu
• Všeobecná neschopnost emočně a sociálně navázat
• Výbuchy vzteku
• Časté, extrémní a nepředvídatelné změny nálad
• Impulzivita

Typičtí pacienti s OCD mohou získat vhled do souvislosti mezi svými obsesemi a kompulzemi. Mohou identifikovat obavy, které stojí za jejich úzkostí, stejně jako kompulzivní chování, které provádějí, aby tuto úzkost zmírnili. Mohou rozpoznat rozdíl mezi normálním chováním a vlastními bizarními obsesemi a kompulzemi. Jsou schopni vidět, že toto chování je znemožňuje; pacientům s OCD v komorbiditě s poruchou autistického spektra však tato schopnost vhledu obvykle chybí. Své kompulzivní chování nevnímají jako bizarní. Jejich kompulze nejsou spojeny s obsedantní úzkostí, ale jsou to samostatné rituály. Pacienti s OCD i s poruchou autistického spektra mohou například kompulzivně zapínat a vypínat vypínač světla. Pro typického pacienta s OCD by toto chování bylo rituálem prováděným za účelem odvrácení nějaké hrozící katastrofy nebo ochrany před vnímanými vnějšími hrozbami. Jakékoli potěšení, které z této činnosti mají, pochází z dočasné úlevy od úzkosti, kterou prožívají při pomyšlení na to, co by se mohlo stát, kdyby rituál neprovedli. Naproti tomu pacient s poruchou autistického spektra může zapínat a vypínat vypínač, protože zažívá sebeuklidňující potěšení ze samotného úkonu, nikoli proto, že ho chrání před nějakým obsedantním strachem. Pacienti s poruchou autistického spektra obvykle nemají zájem změnit své chování, protože jejich kompulze jsou příjemné. Mohou mít dokonce pocit, že jejich kompulzivní jednání je pozitivní a užitečné.

Důležité pro úspěšnou diagnostiku a léčbu OCD je určit, které chování je způsobeno OCD pacienta a které jeho ASD. Například snažit se analyzovat obavy, které stojí za kompulzivním chováním jedinců s diagnostikovanou poruchou autistického spektra, by bylo zbytečné, protože jejich chování není poháněno strachem jako u jedinců s OCD. Stejně tak by bylo stejně neúčinné používat u osob trpících OCD pouze behaviorální metody, aniž by se pracovalo se základními strachy. Každá porucha vyžaduje svůj vlastní specifický léčebný program. Typická léčba OCD kompulzí zahrnuje kontrolu předchozích událostí, což znamená kontrolu myšlenkových procesů a strachů, které kompulzivní jednání vyvolávají. Terapeut může u pacientů s OCD použít opakované prodloužené intervence prevence expoziční reakce, aby snížil úroveň úzkosti; u jedince s diagnózou OCD však úzkost pramení z jiného zdroje, např. z impulzivity, nadměrné stimulace nebo nepochopení sociálních signálů. Místo toho se bude muset léčebný přístup týkat spíše následné kontroly chování, tj. léčby samotného chování. Toho lze dosáhnout behaviorálními technikami, jako je zvládání hněvu nebo desenzibilizační techniky, a posilováním tohoto náhradního chování systémem odměn.

Další problém při léčbě pacientů s OCD v komorbiditě s poruchou autistického spektra vyplývá ze sociálních problémů, které jsou vlastní poruše autistického spektra. Sociální problémy mohou těmto pacientům ztěžovat úspěšnou spolupráci s kognitivním terapeutem. Základní nácvik sociálních dovedností je pro úspěšnou kognitivní terapii nezbytný a měl by být využíván při léčbě OCD i ASD. Díky tomuto tréninku jsou pacienti schopni pochopit, že jejich chování je atypické a způsobené neurologickými nepravidelnostmi, a také se naučit navazovat sociální kontakty. Nácvik základních sociálních dovedností může u pacientů s poruchou autistického spektra trvat déle kvůli jejich celkovému nedostatku vhledu, ale s vytrvalostí se tyto dovednosti nakonec prosadí. Začneme-li s nácvikem základních sociálních dovedností, výrazně se zvýší účinnost následné terapie.

Dalším problémem, který se může objevit při léčbě jedinců s poruchou autistického spektra, je, že často vykazují intenzivní a náhlé výbuchy hněvu a frustrace. Často jim trvá mnohem déle, než znovu získají klidné sebeovládání, než je tomu u běžné populace. Náhlé výbuchy hněvu a potíže s opětovným nabytím klidu velmi ztěžují trénink všímavosti u pacientů s OCD. Vzhledem k tomu, že všímavost je jednou ze základních součástí mnoha modelů léčby, je nezbytné najít způsob, jak tento problém obejít. Jedním z řešení je začít s výukou zvládání hněvu, sociálních dovedností a tréninkem všímavosti a následně postupně zavádět prevenci expozice a reakce (ERP) a kognitivně-behaviorální terapii (CBT).

Léčba pacientů, kteří mají OCD komorbidní s poruchou autistického spektra, je obtížná, ale ne nemožná. Léčba OCD by měla být zahájena až po správném stanovení diagnózy a pečlivém posouzení všech stavů pacienta. Poté by terapie měla začít zvládáním hněvu a nácvikem základních sociálních dovedností. Než dojde k úspěšné léčbě OCD, musí terapeut překonat překážky v těchto dvou oblastech.

Přestože léčba pacientů s OCD i s poruchou autistického spektra může trvat déle a představuje větší problém, výzkumné studie naznačují, že pacienti s oběma poruchami mají tendenci udržet si zlepšení lépe než ostatní pacienti. Například Dr. Michael Strober a Dr. Mark De’Antonio z oddělení adolescentní psychiatrie UCLA vypozorovali, že ačkoli zlepšení vhledu trvá déle, autistické děti si terapeutické zisky v osobní komunikaci uchovávají lépe než pacienti bez autismu. Z vlastní odborné zkušenosti jsem zjistil, že to platí i u dospělých s poruchou autistického spektra. Obecně platí, že zisky z terapie se začleňují do systému autistů a stávají se tak nedílnou součástí jejich života. Zisky, kterých dosáhnou, však bývají úzké a specifické. Protože většina pacientů s poruchou autistického spektra vykazuje vrozený nedostatek vhledu, nejsou schopni pochopit, jak přenést zisky v jedné oblasti do jiné. Je tedy třeba se zabývat každým spouštěčem. Zvláště důležité se stává pracovat s ostatními lidmi v rámci pacientovy životní situace a trénovat je, aby pokračovali v procesu odhalování. Při pečlivém zacházení se může léčba ASD a OCD ukázat jako účinná a přinést trvalé zlepšení života pacientů a jejich rodin.

1. Bejerot, S. (2007). Autistický rozměr: Navrhovaný podtyp obsedantně-kompulzivní poruchy. Autism, 11(2):101-110.
2. Bejerot, S., Ekselius, L., & von Knorring, L. (1998), Comorbidity between obsessive-compulsive disorder (OCD) and personality disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97:398-402.
3. Ivarsson, T., & Melin, K. (2008). Rysy autistického spektra u dětí a dospívajících s obsedantně-kompulzivní poruchou (OCD). Journal of Anxiety Disorders, 22:969-978.
4. Ivarsson, T., Melin, K., & Wallin, L. (2008). Kategoriální a dimenzionální aspekty komorbidity
5. u obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD). European Child & Adolescent Psychiatry,17:20-31.
6. Kleinhans, N., Johnson, L., Richards, T., Mahurin, R., Greenson, J., Dawson, G., & Aylward, E. (2009). Snížená nervová habituace v amygdale a sociální poruchy u poruch autistického spektra. American Journal of Psychiatry, 166:467-475.
7. LaSalle, V., Cromer, K., Nelson, K., Kazuba, D., Justement, L., & Murphy, D. (2004).
8. Diagnostický rozhovor hodnotil komorbiditu neuropsychiatrických poruch u 334 jedinců s obsedantně-kompulzivní poruchou. Depression and Anxiety, 19:163-173.
9. McKay, D., & Neziroglu, F. (1996). Trénink sociálních dovedností u případu obsedantně-kompulzivní poruchy se schizotypální poruchou osobnosti. Journal of Behavioral Therapy & Experimental Psychiatry, 27(2):189-194.
10. Samuels, J., Nestadt, G., Bienvenu, O., Costa, P., Riddle, M., Liang, K., Hoehn-Sario, R., Grados, M., & Cullen, B. (2000). Poruchy osobnosti a normální dimenze osobnosti u obsedantně-kompulzivní poruchy. British Journal of Psychiatry, 177:457-462.
11. Zandt, F., Prior, M., & Kyrios, M. (2009). Podobnosti a rozdíly mezi dětmi a dospívajícími s poruchou autistického spektra a dětmi s obsedantně-kompulzivní poruchou: Exekutivní funkce a repetitivní chování. Autism, 13(1):43-57.

.