• Care for Your Mind
• 29. 11. 2016

Daniel D. Sewell, MD, Director, Senior Behavioral Health, UC San Diego Medical Center

Care For Your Mind děkuje a oceňuje spolupráci Národní sítě center pro depresi a Americké asociace pro geriatrickou psychiatrii při přípravě tohoto příspěvku.

Chemické omezování je v domovech pro seniory závažným problémem. Historie ukázala, že psychotropní léky bývají nadužívány s cílem udržet obyvatele s problémovým chováním, jako je bloudění nebo bojovnost, v klidu nebo „pod kontrolou“.

Jinými slovy, jsou zdokumentovány případy, kdy jsou závažné psychiatrické léky podávány lidem, kteří by je nemuseli potřebovat.

Pro řešení tohoto a dalších problémů s kvalitou v pečovatelských domech vytvořilo Centrum pro zdravotní péči & Medicaid Services (CMS) systém hodnocení kvality pěti hvězdičkami. Jedním z kritérií hodnocení je počet obyvatel zařízení, kteří dostávají antipsychotické léky: čím větší počet, tím nižší skóre zařízení obdrží.

Ačkoli byl tento systém vytvořen s dobrými úmysly, jako geriatrický psychiatr vidím negativní důsledky z první ruky.

Aby si domovy důchodců v mé komunitě udržely vysoké hodnocení, odmítají pacienty, kteří potřebují léky k léčbě svých duševních stavů. Odmítáni jsou dokonce i pacienti s dlouhodobými, dobře zdokumentovanými chronickými duševními chorobami, jako jsou opakované velké deprese. Bohužel tak mnoho starších dospělých v nouzi nemá kam jít.

Můj dotaz na kolegy a pacienty: Děje se to v celé zemi? Pokud ano, co můžeme udělat pro nápravu systému a zajištění lepší péče o duševní zdraví našich starších občanů?“

Ubližují lidem, kterým se snaží pomoci
V San Diegu, metropoli s více než třemi miliony obyvatel, jsou stovky pečovatelských domů, ale v současné době mohu počítat s tím, že jen některé z nich přijímají lidi s chronickým psychiatrickým onemocněním. Když tedy starší pacienti s chronickým duševním onemocněním opustí mé lůžkové oddělení, kam mají jít?“

Problém spočívá v předpisech a zásadách, které stojí za systémem hodnocení. Je příliš černobílý, bez prostoru pro nuance a výjimky. Zde je důvod: Pro výpočet hodnocení systém počítá počet pacientů užívajících psychiatrické léky, aniž by bral v úvahu individuální okolnosti. Systém nerozlišuje mezi lidmi, kteří léky skutečně potřebují, a těmi, kterým jsou podávány zbytečně. V hodnocení systému jsou všechny psychiatrické léky v podstatě označeny jako špatné.

V praxi je tento postup diskriminační a vystavuje lidi, kteří tyto léky potřebují, nebezpečí.

Stávající systém je také ekonomicky krátkozraký. Mnoho pacientů, kteří nedostanou své psychiatrické léky, skončí opět v nemocnici, což je nejen nesmírně nákladný proces, ale také krutý k pacientům a jejich rodinám. Cena nepřetržitého užívání antidepresiv nebo jiných psychiatrických léků je mnohem, mnohem nižší. Z dlouhodobého hlediska systém hodnocení nešetří peníze, protože neumožňuje udržet lidi mimo nemocnici a stabilizované.

Důsledky v reálném životě
Ve své každodenní práci psychiatra jsem viděl reálné důsledky tohoto systému. Bohužel se zdá, že politici a byrokraté nechápou, jak se dobře míněná koncepce může promítnout do vážných problémů se skutečnými pacienty.

Tady je příklad. V mé nemocnici je žena, která byla celkem třikrát hospitalizována na lůžkovém oddělení geriatrické psychiatrie. Poprvé to bylo pochopitelné: trpěla depresí rezistentní na léčbu. Úspěšně jsme ji léčili léky a EKT. Poté byla propuštěna do domova pro seniory s pokynem, aby jí nadále podávali léky na depresi. Po určité době jí však domov důchodců výrazně snížil dávku antidepresiv. Poté byla propuštěna do domácnosti rodinného příslušníka, ale její rodinní příslušníci nebyli o snížení dávky informováni. V důsledku toho u ní došlo k recidivě a byla znovu přijata na lůžkové oddělení.

Když byla opět natolik v pořádku, že mohla být propuštěna z našeho lůžkového oddělení, na žádost její rodiny jsme zařídili její propuštění do stejného domova důchodců, kde pacientka byla předtím, protože to bylo blízko místa, kde žijí rodinní příslušníci. Tentokrát jsme však hovořili přímo s klinickým lékařem v pečovatelském domě a vysvětlili jí, že existuje vysoká pravděpodobnost další recidivy, pokud nezůstane u této medikace v dávce, kterou jsme stanovili jako optimální. Vzhledem k její anamnéze opakujících se epizod jsme jí vysvětlili, že antidepresiva musí užívat do konce života. Domnívali jsme se, že jsme s tímto zařízením navázali důvěrný vztah, a tak jsme ji poslali zpět.

Naneštěstí skončila opět na našem lůžkovém psychiatrickém oddělení s příznaky deprese. Navzdory našemu varování i sledování ze strany rodinných příslušníků jí lékař v domově pro seniory přestal podávat antidepresiva kvůli obavám ze snížení pětihvězdičkového hodnocení.

Jedná se o příliš častý scénář, který má zničující důsledky pro člověka – i pro systém.

Pokrok a zlepšení
Ačkoli vím, že systém hodnocení způsobil problém v mé komunitě, nemohu mluvit o tom, co se děje jinde.

Pokládám tedy otázku kolegům, pacientům, rodinným příslušníkům a pečovatelům v jiných regionech: Je to celostátní problém? Pokud ano, co můžeme udělat? Jak můžeme zlepšit systém hodnocení tak, aby umožňoval oprávněné užívání psychotropních léků?“

Jedním z nápadů je: umožnit domovům pro seniory předkládat více informací o psychické anamnéze každého pacienta. Tímto způsobem by se používání léků mohlo posuzovat případ od případu, aniž by to mělo negativní vliv na celkové hodnocení zařízení. Pokud má například osoba dlouhodobou anamnézu deprese a potřebuje léky, aby zůstala stabilizovaná, mohou být tyto informace předloženy v rámci procesu hodnocení a zařízení neztratí žádné body.

Celkově je systém hodnocení ušlechtilý nápad, ale potřebuje doladit. Naší povinností je co nejlépe sloužit starším obyvatelům. Pro mnohé z nich to zahrnuje i užívání psychiatrických léků. Žádné zařízení ani lékař by neměli být trestáni za to, že poskytují recepty lidem, kteří je potřebují.

Váš tah

• Na jaké problémy jste narazili při úpravách psychiatrických léků pro své obyvatele v pečovatelských domech?
• Jak by měl systém CMS zohlednit obyvatele pečovatelských domů, kteří užívají psychiatrické léky z oprávněných důvodů týkajících se duševního zdraví?

Bio
Daniel D. Sewell, MD, je profesorem klinické psychiatrie na katedře psychiatrie UC San Diego. Dr. Sewell v současné době zastává na UC San Diego řadu funkcí, mezi které patří např: Vedoucí lékař programu behaviorálního zdraví seniorů, emeritní ředitel geropsychiatrického stipendijního programu, spoluředitel kliniky stárnutí paměti a odolnosti a vedoucí kurzu pro volitelný předmět geropsychiatrie pro studenty čtvrtého ročníku medicíny. Dr. Sewellovi patří vyznamenání, ocenění a příspěvky k oboru: Byl jmenován „nejlepším lékařem“ v okrese San Diego za posledních 5 let v řadě, obdržel cenu UC San Diego Leonard Tow 2005 Humanism in Medicine Award; byl uznán jako Distinguished Fellow of the American Psychiatric Association; působení jako zástupce ACROSS za Americkou asociaci pro geriatrickou psychiatrii na shromáždění Americké psychiatrické asociace, působení jako člen představenstva Americké asociace pro geriatrickou psychiatrii v letech 2010-2013; obdržení ocenění American Association for Geriatric Psychiatry Educator of the Year Award 2014 a zvolení příjemcem, Kaiser Excellence in Teaching Award 2016 třetího ročníku Lékařské fakulty UC San Diego. Kromě toho Dr. Sewell v současné době působí jako prezident Americké asociace pro geriatrickou psychiatrii a je autorem více než čtyř desítek recenzovaných vědeckých publikací.

.