Dva dny měla tato tříletá holčička špatnou chuť k jídlu, nízkou horečku, slabé vylučování moči a bolesti břicha s, podle slov její matky, „růžovou“ stolicí, což si vyžádalo návštěvu ordinace pediatra a následně pohotovostní službu v místní nemocnici, kde byla holčička přijata k intravenózní rehydrataci a tlumení bolesti. Při propuštění, jak uvedla na nedávné případové konferenci pediatrička Madiha Raeesová z Johns Hopkins, se pacientce zlepšila chuť k jídlu a krev ve stolici a dobře močí. Pak se situace zhoršila.

V průběhu několika následujících dnů dívka trpěla rostoucími bolestmi břicha – opět s růžovou stolicí -, únavou a nevolností a přetrvávajícím problémem zřídkavého močení neboli anurií. Byla převezena do Johns Hopkins Children’s Center, kde se jevila podrážděná a bledá se suchými sliznicemi. Nejpozoruhodnější při vyšetření byl nízký krevní tlak 80/48. S výjimkou babičky s hypertenzí byla její anamnéza bez pozoruhodností – netrpěla žádnými alergiemi, neužívala žádné léky a její očkování bylo aktuální. Nějaká expozice zvířatům? Ne. Co se dělo? Šlo o něco víc než o akutní gastroenteritidu?“

Kromě příznaků přišlo vodítko, když se matky zeptali, zda její dcera v poslední době snědla něco neobvyklého. No ano, matka i dívka se na místním trhu podělily o nepasterizovaný nápoj. Zajímavé bylo, že matka prodělala podobný záchvat průjmu, který však odezněl a nyní se cítila dobře. Dětští lékaři se tedy na případové konferenci zeptali, zda je napadá nějaká diferenciální diagnóza? Jaká další vyšetření by měla být nařízena?“

Mezi odpověďmi byly akutní intersticiální nefritida, kardiogenní šok, dehydratace, glomerulonefritida, hemolytická anémie a septický šok. V drtivé většině se však obyvatelé přikláněli k HUS neboli hemolyticko-uremickému syndromu. HUS se u dětí obvykle objevuje po dvou až čtrnácti dnech průjmu, často krvavého a často způsobeného infekcí bakterií Escherichia coli (E. coli), která se nachází v kontaminovaném mase nebo produktech, případně v nepasterizovaném nápoji. Při HUS jsou poškozeny červené krvinky a začnou ucpávat filtrační systém v ledvinách, což může vést k život ohrožujícímu selhání ledvin. Byl však v tomto případě viníkem HUS?“

„Na počátku bylo mnoho věcí, které nás hned vedly k HUS, ale nemůžete ignorovat jiné možnosti,“ řekla dětská nefroložka Lauren Loefflerová.

Potvrzení HUS, vysvětlila Loefflerová, vyžaduje trojici diagnostických kritérií – hemolytickou anémii, trombocytopenii a akutní selhání ledvin -, o čemž svědčí mimo jiné zvýšené výsledky laboratorních testů dusíku močoviny v krvi a kreatininu. Vzhledem k tomu, že HUS je systémové onemocnění, nařídil Loeffler další laboratorní vyšetření, aby získal základní informace o dalších postižených orgánech.

„To, co se děje v ledvinách, se děje všude v těle,“ řekl Loeffler. „S tímto onemocněním je spojeno velké množství akutní i chronické morbidity.“

Dodala, že klasická klinická anamnéza a časový průběh HUS – dehydratace, krvavý průjem, odeznění průjmu následované o den či dva později zhoršením příznaků bolesti břicha a únavy – svědčí pro diagnózu HUS.

„Přesně to se stalo u tohoto dítěte – všem se ulevilo, že průjem skončil, ale asi 15 procent těchto exponovaných dětí má HUS,“ řekla Loefflerová.

Ředitel Dětského centra a hematolog George Dover se s odkazem na klíčovou otázku, kterou opakovaně vznesl pediatr-genetik Barton Childs z Johns Hopkins, zeptal: „Proč toto dítě dostalo tuto nemoc právě v této době?“ „Proč?“ zeptal se Dover. Ve své knize Genetická medicína: Childs, který zemřel v roce 2010, tvrdí, že v budoucnu musí být veškerá medicína založena na individualitě interakce genů a prostředí.

V témže duchu se Dover také ptal: „Proč jen 15 procent lidí vystavených této bakterii dostane HUS? A proč je to tak, že matka byla vystavena stejné bakterii, ale je v pořádku?“

Odpovědi, řekl Loeffler, nejsou známy, i když některé teorie naznačují genetickou souvislost s dysregulací komplementové dráhy v imunitním systému, která vede k nekontrolované destrukci buněk neboli lýze. Mutace v regulátorech komplementu faktoru H, faktoru I a membránového kofaktorového proteinu byly spojeny s atypickým HUS, který se vyskytuje bez expozice E. coli a následného průjmu.

„Lidé se ptají,“ řekl Loeffler, „zda pacienti, kteří dostanou průjmový HUS, mají méně závažné abnormality v cestě komplementu?“

Vzhledem k matce pacienta, u které se HUS nerozvinul, Loeffler dodal: „Možná matka nedostala tak vysokou dávku toxinu jako dítě? Musíte dostat dostatečné množství toxinu, aby se HUS spustil.“

V nemocnici léčba HUS zahrnuje tekutinovou terapii a léčbu hypertenze, hematologických poruch a akutního selhání ledvin – až dvě třetiny pacientů vyžadují akutní dialýzu. Pro komunitní pediatry je podle Loefflera v tomto případě důležité pečlivé sledování pacientů s průjmovým onemocněním.

„Pediatři musí dát rodičům velmi jasné rady, jak sledovat dehydrataci a jak vyhledat lékařskou pomoc, pokud se stav jejich dítěte nezlepší do několika dnů od odeznění průjmu,“ řekl Loeffler. „Pokud se jejich stav zlepší a druhý den se cítí špatně, může se něco dít.“
##