Každý internista ví, že vyšetření hyponatrémie zahrnuje stanovení TSH a hladiny kortizolu k vyloučení hypotyreózy a nedostatečnosti nadledvin jako okultních příčin euvolemické hyponatrémie.

Mezinformace insuficience nadledvin je trochu matoucí, některé zdroje uvádějí, že tito pacienti jsou objemově depletovaní, zatímco jiní jsou euvolemičtí.

@askrenal v souvislosti s hypoNa ep w/@kidney_boy chce posluchač vědět, zda insuficience nadledvin způsobuje euvolemickou nebo hypovolemickou hyponatremii. Různé zdroje se prý neshodnou. pic.twitter.com/PKsVqq5LVq

– Matthew Watto (@DoctorWatto) 9. dubna 2018

U některých pacientů bez aldosteronu dochází k těžkému solnému wastingu, hypotenzi a neosmotickému uvolňování ADH, což vede k hyponatremii. Tito pacienti budou reagovat na fyziologický roztok. Léčte hypovolémii a sodík se zvýší.

Hyponatrémie je častým projevem adrenální insuficience i v případech bez adrenální krize. Podávání fyziologického roztoku těmto pacientům není při úpravě hyponatrémie účinné. Podání kortizolu však vede k rychlé diuréze vody a rychlé úpravě sérového sodíku (Oelkers, NEJM, 1989).

Kromě rezistence vůči fyziologickému roztoku chrání před tímto typem hyponatrémie vyvolané insuficiencí nadledvin antagonisté ADH (myslím tolvaptan).

To znamená, že kortizol upravuje abnormalitu, která je způsobena nadbytkem ADH.

Tady je vysvětlení z konce 90. let z knihy The Fluid, Electrolyte and Acid-Base Companion.

Původní definice SIADH podle Barttera a Schwartze vyžadovala normální kortizol právě proto, aby vyloučila pacienty s hypopituitismem a primární insuficiencí nadledvin. Při primární insuficienci nadledvin dochází kromě ztráty kortizolu také k nedostatku aldosteronu, což může mít za následek ztrátu sodíku, depleci objemu a neosmotický (v tomto případě snížený perfuzní) podnět k uvolnění ADH. V tomto případě by se pacient měl jevit jako slaný/objemově depletovaný a nebyl by považován za euvolemického.

Pěkný přehled sekundární adrenální insuficience a hyponatrémie vypracoval Sven Diederich.

Pamatujte:

• Primární adrenální insuficience: destrukce nadledvin vede ke ztrátě endogenního kortizolu. Tito pacienti mají obvykle také nedostatek aldosteronu, takže budou plýtvat solí, což vede k hypovolemii. Budou mít také hyperkalémii.
• Sekundární insuficience nadledvin: snížení ACTH (v důsledku onemocnění hypofýzy nebo hypotalamu nebo farmakologických steroidů) brání sekreci kortizolu

V Diederichově přehledu vytáhli 139 případů hyponatrémie, které byly odeslány na endokrinologii. (Je zřejmé, že tato studie trpí hlubokým výběrovým zkreslením. Zde je čistší studie o epidemiologii hyponatrémie od Schriera z dávných dob). Zjistili 28 případů hypopituitizmu vedoucího k hyponatremii. Pacienti byli spíše starší (průměrný věk 68 let) a více žen (75 %). Ve 25 případech nebyl hypopituitismus dříve diagnostikován a 12 pacientů bylo dříve přijato (1krát až 4krát) pro těžkou hyponatremii bez adekvátní diagnózy.

Základní hladiny kortizolu byly následující:

• Pod 100 nmol/l (3,6 mcg/dl) u 7
• Pod 200 nmol/l (7,2 mcg/dl) u 21
• Průměrná hladina byla 157 nmol/l (5.7 mcg/dl)
• Nejvyšší základní hladina byla 439 nmol/L (16 mcg/dl)

Výsledky zobrazování:

Nebuďte lékařem, který koriguje hyponatremii, ale podá diagnózu nedostatečnosti nadledvin a pacienta propustí a pošle domů jen proto, aby se další den znovu objevila hyponatrémie. Obraťte každý kámen, zejména u pacientů se SIADH neurčité etiologie.

.