Od svého zavedení do pediatrické anestezie koncem 80. let 20. století se laryngeální maska (LMA) stále častěji používá k zajištění dýchacích cest bez použití rukou u pediatrických pacientů. Několik nevýhod LMA, zejména stlačitelnost dýchací trubice a nízký těsnicí tlak manžety, však vedlo k vývoji alternativních supraglotických dýchacích cest. Tento článek popisuje současné použití a omezení dětské LMA a první zkušenosti s některými novějšími supraglotickými dýchacími cestami u dětských pacientů.

Pediatrická LMA

Původní dětská verze LMA byla zmenšenou verzí modelu pro dospělé, který vycházel z kadaverózních studií dospělého hrtanu. Přestože se dětské dýchací cesty anatomicky liší od dýchacích cest dospělých, LMA pediatrické velikosti fungují pozoruhodně dobře.

Výběr velikosti

Výrobci doporučují používat LMA velikosti 1 u novorozenců a kojenců do 5 kg (tabulka 1). Úspěšné použití bylo popsáno také u předčasně narozených novorozenců s hmotností nižší než 1 kg. LMA velikosti 1 a 1,5 mají nejvyšší výskyt perioperačních problémů, např. dislokace a opožděné obstrukce dýchacích cest (i když je třeba poznamenat, že všechny komplikace dýchacích cest jsou častější u novorozenců a kojenců). Fibreoptické hodnocení navíc prokázalo, že u malých kojenců dochází častěji k narážení epiglottis na mřížku LMA. Neexistuje však žádná korelace mezi klinicky průchodnými dýchacími cestami a fibreoptickým zobrazením, což naznačuje, že pokud epiglottis naráží na mřížku LMA, zbývající prostor mezi epiglottis a hrtanovou aperturou je obvykle dostatečně velký, aby umožnil volný průtok vzduchu. Ve skupině 10-20 kg doporučuje výrobce LMA velikosti 2, ale zvětšení na velikost 2,5 LMA může zajistit lepší utěsnění při vyšším orofaryngeálním těsnicím tlaku.1 Je třeba dbát na to, aby LMA nebyla příliš velká, protože by mohla bránit žilní drenáži.

Úspěšnost správného umístění dětské LMA na první pokus se značně liší. Bylo popsáno několik technik zavádění, které odrážejí skutečnost, že správné umístění není vždy snadné. Příklady zahrnují:Poslední dvě techniky mají zabránit zatlačení jazyka zpět do hypofaryngu a způsobení obstrukce průchodu. Vícenásobné pokusy o zavedení mohou zvýšit výskyt pooperačních bolestí v krku.

• Použití palce a ukazováčku k vedení LMA proti tvrdému patru ve střední čáře s manžetou zcela vypuštěnou nebo částečně nafouknutou, což umožňuje měkčí náběžnou hranu proti zadní stěně hltanu;

• Použití modifikovaného předkonfigurovaného styletovaného LMA;

• Vložení částečně nafouknutého LMA laterálně 45° proti straně jazyka, postupování až do setkání s odporem a následné otočení zpět do střední linie;

• Vložení LMA s manžetou směrem k patru a otočenou o 180° při vstupu do hypofaryngu – podobně jako při zavádění Guedelova dýchacího průduchu pro dospělé.

Objem a tlak plnění manžety

Výrobce uvádí, že maximální doporučený objem manžety by „nikdy neměl být překročen“ a tlak nafukování by měl být <60 cm H2O (tabulka 1). Testy in vitro však ukázaly, že při úplném vyfouknutí dětských LMA velikostí 1-3 maximálním doporučeným objemem všechny tlaky v manžetě překročily 70 cm H2O.2 Navíc při vstřikování doporučeného objemu z klidového objemu manžety byly výsledné tlaky >120 cm H2O, tedy dvojnásobek maximálního doporučeného tlaku v manžetě. Vzhledem k tomu, že u dětských laryngeálních masek různých výrobců byla k dosažení tlaku 60 cm H2O zapotřebí pouze jedna desetina až jedna třetina maximálního doporučeného objemu, autoři doporučili, aby se manžety dětských laryngeálních masek nafukovaly pouze minimálním množstvím vzduchu nezbytným k vytvoření účinného těsnění.

Oxid dusný difunduje do manžet a zvyšuje tlaky v manžetách. V několika studiích u dospělých byl výskyt bolestí v krku významně snížen, pokud bylo použito „jen těsnění“ nebo polovina maximálního doporučeného objemu.3 Hyperinflační manžeta se může při ztrátě těsnosti posunout od hltanu a být příliš tuhá na to, aby se přizpůsobila konturám hltanu.

Hyperinflace manžety LMA, která vede k přímému stlačení struktur hltanu, se objevuje ve zprávách o paralýze rekurentního laryngu a hypoglosálního nervu u dětí. Tento problém se ještě zhorší, pokud je LMA příliš malá a manžeta je nafouknutá, aby bylo dosaženo účinného utěsnění. Teoreticky by správně umístěná LMA neměla být v kontaktu s oblastí hypofaryngu, ve které probíhají cévy a nervy.

Tlaky prosakující z ústní dutiny

Správné umístění dětské LMA se posuzuje podobnými metodami jako u dospělých. Hodnocení tlaku orofaryngeálního úniku je důležité pro kvantifikaci účinnosti těsnění. Pokud je tlak orofaryngeálního úniku <15 cm H2O, lze těsnost dýchacích cest zlepšit vstříknutím většího množství vzduchu do manžety (za předpokladu, že nebyl překročen doporučený objem a tlak v manžetě je <60 cm H2O), úpravou polohy LMA nebo její výměnou za další větší velikost. V opačném případě může být nutné od používání LMA upustit. Ohnutí krku zvýší orofaryngeální těsnicí tlaky ve srovnání s neutrální polohou, ale způsobí, že epiglottis pokryje větší plochu otvoru LMA.4

Pozitivní tlaková ventilace

LMA vytváří nízkotlaké těsnění kolem hrtanu umožňující pozitivní tlakovou ventilaci. Inspirační tlak (Pinsp) by měl být nižší než orofaryngeální těsnicí tlak a 20 cm H2O.5 Pokud je Pinsp >20 cm H2O, je mnohem vyšší riziko insuflace žaludku a regurgitace. Riziko se zvyšuje, pokud je LMA špatně umístěna, což je častý jev u LMA velikosti 1 a 1,5, které rovněž vyžadují vyšší Pinsp. Svalová relaxancia mohou snížit Pinsp potřebný k účinné ventilaci zvýšením hrudní poddajnosti. Bylo prokázáno, že tlakově řízená ventilace vede u kojenců a dětí k výrazně nižšímu Pinsp ve srovnání s objemově řízenou ventilací; to může zlepšit distribuci ventilace.

Dlouhá období přetlakové ventilace pomocí LMA se nedoporučují. U kojence ventilovaného pomocí LMA po dobu 5 hodin byl popsán klinicky významný edém jazyka; ve studiích na zvířatech byl jistě prokázán stromální edém, rozpad kapilár a epitelu. Po celou dobu přetlakové ventilace s jakoukoli LMA je nezbytné pečlivě sledovat integritu dýchacích cest, únik plynů a distenzi břicha.

Odstranění LMA

Podle pokynů výrobce a vynálezce se má při odstraňování LMA v praxi dospělých nepřetržitě podávat kyslík, ponechat pacienta nerušeně, dokud se neobnoví ochranné reflexy dýchacích cest, vypustit manžetu a současně odstranit LMA, když pacient dokáže na povel otevřít ústa. Odsávání by mělo být provedeno před obnovením reflexů nebo po odstranění LMA.

V pediatrické praxi není tato otázka tak jednoznačná. „Hluboké“ odstranění (tj. při útlumu reflexů dýchacích cest na chirurgické úrovni anestezie) je běžnou praxí. Zastánci této praxe zjistili, že po odstranění v bdělém stavu dochází častěji k desaturaci kyslíkem, laryngospasmu, kašli, slinění, svírání a kousání. Jiní však zjistili, že výskyt komplikací po odstranění za bdělého stavu a po hlubokém odstranění je podobný. I v případě rizika znečištění dolních dýchacích cest dávají někteří anesteziologové přednost hlubokému odstranění LMA po odsátí krve a sekretu.

Ačkoli je kašel účinnou metodou zprůchodnění dýchacích cest, zvyšuje také nároky na kyslík a brání nemožnosti dostatečného dechového nádechu, což vede k desaturaci, zejména u mladších dětí. Vede také k žilní kongesci a možnosti krvácení. Rozdílné definice pojmu „bdělý“ rovněž matou výklad a pohybují se od „dítě začne polykat“ až po úplné vypuzení LMA dítětem. Současní autoři dávají přednost hlubokému odstranění, pokud není možný přímý osobní dohled nad zotavením.

Zajištění obtížných dýchacích cest

LMA způsobila revoluci v zajištění obtížných dýchacích cest. Dokáže obejít obstrukci na supraglotické úrovni a umožnit záchrannou oxygenaci a ventilaci za předpokladu, že je dostatečné otevření úst. LMA lze v případě omezeného prostoru zavést zcela vyprázdněnou. Cévní malformace hlavy a krku, Pierre-Robinův, Treacher-Collinsův, Goldenharův, cri-du-chat syndrom a mukopolysacharidózy jsou příklady stavů, které byly úspěšně zvládnuty pomocí LMA. Tento přístup zabraňuje nadměrné instrumentaci dýchacích cest, minimalizuje riziko traumatu a další obstrukce dýchacích cest krvácením nebo otokem a obchází scénář „nemůžu intubovat, nemůžu ventilovat“.

LMA může také sloužit jako kanál usnadňující flexibilní fibreoptickou bronchoskopii pro diagnostické nebo intervenční účely a napomáhat tracheální intubaci.6,7 Tracheální intubace přes LMA by měla být prováděna za pomoci fibreoptického dalekohledu, protože techniky „naslepo“ mohou selhat, pokud je epiglottis sklopena přes hrtanový otvor, což se u dětí běžně stává. Tracheální intubace může být provedena „najetím“ tracheální rourky přes fibreoptický dalekohled, ale zůstává problém s odstraněním LMA, takže je pravděpodobně bezpečnější a jednodušší použít techniku vodicího drátu. Tato technika má navíc tu výhodu, že ji lze použít u kojenců a malých dětí, u nichž může být fibrooptická sonda příliš velká na to, aby prošla hlasivkami.

Kromě toho, že LMA usnadňuje správné umístění fibreoptického bronchoskopu, poskytuje průchod pro kontinuální podávání kyslíku a anestetických par během endoskopie, čímž se vyhýbá nutnosti použití modifikované obličejové masky nebo zavedení nosních dýchacích cest, které mohou způsobit krvácení.

Intubující LMA je pevná, anatomicky zakřivená varianta laryngeální masky určená k usnadnění tracheální intubace. Je k dispozici ve třech velikostech jako jednorázová nebo opakovaně použitelná položka. Pediatrickou verzi (velikost 3) lze použít u dětí o hmotnosti 30-50 kg.

Resuscitace

Resuscitace novorozenců pomocí LMA byla popsána ve třech sériích případů zahrnujících 220 novorozenců.8 Bylo zjištěno, že LMA se snadno používá při správném umístění na první pokus. Adekvátní oxygenace bylo dosaženo v krátkém čase (19-60 s). Ačkoli resuscitační pokyny v současné době nedoporučují rutinní použití LMA při resuscitaci novorozenců, doporučuje se v případě, že selže ventilace obličejovou maskou a tracheální intubace. Účinné odsávání dýchacích cest nebude možné, stejně jako tracheální podání léků. Dostupnost LMA a uživatelské kompetence pediatrů jsou však stále nízké. Neexistují žádné publikované série o rutinním používání LMA u starších kojenců a dětí, ačkoli existuje řada kazuistik o jejím použití pro nouzové řešení supraglotické obstrukce dýchacích cest při různých abnormalitách horních cest dýchacích.

Problémy výcviku

Jednou z hlavních výhod používání LMA v praxi dospělých je, že k osvojení dovedností dochází mnohem rychleji než při tracheální intubaci. V pediatrické praxi tomu tak však být nemusí. V jedné studii anesteziologů-školitelů se průměrná míra komplikací u jednoho pacienta snížila z 62 % na 2 % až po 60-75 zavedeních.9 Tyto údaje naznačují, že při používání LMA v pediatrické praxi může být nutný větší dohled školenců.

Zesílená LMA

Zesílená LMA má ohebnou trubici dýchacích cest vyztuženou drátem, což snižuje riziko komprese nebo zalomení a umožňuje variabilní polohování trubice. V současné době je k dispozici ve velikostech 2 a 2,5. Vnitřní průměr zesílené LMA je užší a délka delší než u klasické LMA stejné velikosti (tabulka 1), takže práce při dýchání je větší. Vzhledem k větší pružnosti se zesílená LMA zavádí obtížněji než klasická LMA. Zesílená LMA se v pediatrické praxi úspěšně používá v řadě situací „společných dýchacích cest“, jako je zubní chirurgie a tonzilektomie. Ačkoli je méně pravděpodobné, že se při ohýbání nebo stlačování proti pevnému ústnímu roubíku zalomí, je stále náchylná k poškození kousnutím.

Proseal LMA

Proseal LMA (PLMA) je nová verze LMA s upravenou manžetou a jícnovou drenážní trubicí. Jícnová drenážní trubice je připojena ke špičce manžety, která by při správném usazení měla ležet nad jícnem. To umožňuje pasivní odvádění žaludečního obsahu nahoru z orofaryngu a funkční oddělení dýchacího a žaludečního traktu. Žaludeční insuflace by měla být rovněž minimalizována a přes drenážní trubičku lze do žaludku spolehlivě zavést nazogastrickou sondu, která v případě potřeby umožní dekompresi. Přes drenážní trubici lze také provádět endoskopii horní části gastrointestinálního traktu.

PLMA je k dispozici v dětských velikostech 1,5, 2 a 2,5, které na rozdíl od velikostí pro dospělé nemají přídavnou dorzální manžetu (obr. 1). Díky tomu bylo zjištěno, že zavádění PLMA je u dětí ve srovnání s dospělými snazší a obvykle není nutná technika pod bougie, která je dobře popsána u dospělých. Ve srovnání s LMA stejné velikosti poskytovala dětská PLMA lepší orofaryngeální těsnění, což se projevilo vyšším tlakem v dýchacích cestách.10 To a menší tendence k insuflaci žaludku naznačují, že přetlaková ventilace (s pozitivním tlakem na konci výdechu i bez něj) bude s PLMA pravděpodobně účinnější než s klasickou LMA.

Laryngeální masky na jedno použití

Různí výrobci vyrábějí laryngeální masky na jedno použití v pediatrické velikosti. Většina z nich je na bázi PVC, na rozdíl od silikonových LMA. Dýchací trubice mohou být skloněné a manžetové misky mají různou hloubku a postrádají epiglottické tyče. Vnitřní průměry se u stejně velkých laryngeálních masek liší, stejně jako maximální doporučené objemy manžet a rychlost difúze oxidu dusného přes stěny manžety. Klinický význam těchto rozdílů je třeba ještě vyhodnotit. Nedávno představená maska i-gel je jedinečná tím, že nemá nafukovací manžetu. Místo toho se spoléhá na svůj anatomicky správný tvar a měkkost, které zajišťují laryngeální těsnění. V současné době dostupný i-gel velikosti 3 je vhodný pro děti s hmotností nad 30 kg.

Laryngeální rourka

Laryngeální rourka (LT) je supraglotické zařízení, které leží podél jazyka s velkou proximální orofaryngeální manžetou, která rourku stabilizuje a blokuje oro- a nazofarynx. Menší distální manžeta uzavírá jícen. Obě velkoobjemové manžety se nafukují jedním portem. Mezi manžetami jsou dva ventilační otvory. Kroužkové značky v blízkosti konektoru označují správnou polohu LT při zarovnání s řezáky. Verze se dvěma lumeny (LTS II) má otvor pro drenážní trubičku, který by měl umožňovat pasivní i aktivní drenáž jícnu. Tyto silikonové verze pro opakované použití se dodávají v šesti velikostech (0-5) a jsou vhodné pro novorozence až po velké dospělé. Jednorázové verze z PVC (LT-D a LTS-D) jsou k dispozici pouze pro velikosti 3 a vyšší. Existují nejednotné zprávy o použití LT u dětí. Jedna studie zjistila obtíže při zavádění; jiná prokázala vyšší orofaryngeální těsnicí tlak u LT ve srovnání s LMA, ale ne s PLMA.

Cobra Perilaryngeal Airway

Cobra Perilaryngeal Airway (PLA) má válcovou manžetu určenou k utěsnění hypofaryngu a distální plochou „kobří hlavu“ s mřížkami, která se nachází v blízkosti nebo v přímém kontaktu s glotickým otvorem. PLA je k dispozici ve čtyřech velikostech pro dětské pacienty a jedná se o zařízení z PVC na jedno použití. Nedávná studie u kojenců a dětí prokázala, že téměř ve všech případech byl PLA v kontaktu se supraglotickými strukturami, což mělo u pacientů, u nichž byl PLA ponechán in situ během probouzení z anestezie, vyvolat laryngospasmus.11 Proto bylo doporučeno, aby byl PLA odstraněn v hluboké rovině anestezie. Stejná studie prokázala, že PLA poskytuje přijatelné dýchací cesty u kojenců a dětí, ale stejně jako v případě LMA se u kojenců častěji vyskytovalo zvlnění epiglottis s obstrukcí glotis. PLA byla také úspěšně použita jako průchodka pro fibreoptickou bronchoskopii u dětí.

.