U těchto pacientů se zvažuje perorální antikoagulace na základě jejich celkových rizikových faktorů pro cévní mozkovou příhodu, které se nejčastěji shrnují do skóre CHADS-VASc, i když je třeba vzít v úvahu i další rizikové faktory. Ne všichni pacienti splňují indikace pro zahájení antikoagulace a část pacientů, kteří tyto indikace splňují, se nekvalifikuje jako pacienti s vysokým rizikem krvácení. Riziko cévní mozkové příhody by mělo být porovnáváno s rizikem krvácení, které je obtížněji kvantifikovatelné. Pro hodnocení rizika krvácení je k dispozici několik skórovacích systémů (např. skóre HAS-BLED), které se však používají méně často. Měla by se také zvážit pravděpodobnost, že pacient bude dodržovat podávání a monitorování léku, a také konzumace potravin nebo léků, o nichž je známo, že interagují s metabolismem přípravku Coumadin. Pokud je pacient považován za kandidáta na léčbu přípravkem Coumadin (tj. splňuje indikace a nevykazuje známky kontraindikací), může být léčba přípravkem Coumadin zahájena. V ideálním případě by měl být pacient poučen o rizicích krvácení při užívání přípravku Coumadin, o nutnosti dodržovat podávání a sledování léku a o možnosti lékových nebo dietních interakcí. Doporučuji používat formalizovaný systém poradny pro léčbu přípravkem Coumadin nebo v ordinaci. Pokud jde o počáteční dávkování přípravku Coumadin, existují dva typické režimy. Ten, který používám já, zahrnuje počáteční dávku 5 mg denně. Mnozí praktičtí lékaři však začínají s dávkou 10 mg denně po dobu několika prvních dnů a poté dávku snižují. Existují údaje, které podporují použití obou režimů, i když se vedou spory o tom, který režim je nejlepší. Kromě toho existuje více přístupů k frekvenci monitorování INR během zahajovací fáze léčby přípravkem Coumadin. Obvykle testuji INR 2 až 4 dny po zahájení léčby přípravkem Coumadin a poté každých 3 až 5 dní, dokud není hladina INR terapeutická alespoň po dobu 2 po sobě jdoucích kontrol. Denní monitorování ambulantních pacientů rutinně nepředepisuji, protože jeho užitečnost je omezená a pro pacienty a jejich rodiny představuje značnou zátěž. K tomuto e-mailu přikládám několik referencí. Všimněte si, že doporučená frekvence monitorování se liší. Pokud jde o možnost předávkování přípravkem Coumadin, mechanismy, kterými mohou být ovlivněny plicní funkce, zahrnují mimo jiné nitroplicní krvácení, hemoragický pleurální výpotek vedoucí k útlaku plic, tvorbu hematomu vedoucího k útlaku nitrohrudních nebo mimohrudních dýchacích cest. Pravděpodobnost úmrtí v důsledku akutního plicního krvácení se liší v závislosti na mnoha dalších faktorech. Předávkování kumadinem může přispět ke ztrátě plicních funkcí a smrti několika mechanismy. Několik z těchto mechanismů smrti zahrnuje mimo jiné smrt vykrvácením (pokud je intraabdominální, retroperitoneální, alimentární nebo zevní), poškozením mozku (pokud je intracerebrální), srdeční tamponádou (pokud je perikardiální) nebo udušením (pokud je intrapulmonální).