Po mnoho let různé organizace a studie tvrdily, že vitaminu D můžete mít příliš mnoho, zatímco jiné tvrdily opak. Naštěstí by odpovědi na tuto kontroverzní otázku mohly brzy přinést klinické studie.

O úloze vitaminu D a vápníku pro zdraví kostí se příliš nediskutuje, ale otázka, zda by mnohem vyšší příjem vitaminu D mohl mít řadu přínosů pro jiné než kosterní funkce, zůstává stále předmětem vášnivých diskusí. Nové studie, které dávají do souvislosti nedostatek vitaminu D s nekosterními problémy, se objevují velmi často, ale korelace není příčinná souvislost a většina metaanalýz nenašla důkazy, které by potvrzovaly tvrzení o rozsáhlých přínosech.

„Z hlediska výzkumu vitaminu D se nacházíme na křižovatce,“ říká doktorka JoAnn Mansonová, DrPH, profesorka na Harvard Medical School, která působila v nedávné pracovní skupině Institute of Medicine (IOM) pro referenční příjem vitaminu D. „Máme k dispozici řadu pozorovacích studií, které naznačují souvislosti mezi nízkou hladinou vitaminu D a zvýšeným rizikem nesčetných onemocnění, ale zatím nevíme, zda existuje vztah příčiny a následku. Víme však, že nedostatek vitaminu D je zdravotním problémem … spojeným s poruchami kostí. Skutečnou otázkou je, zda máte větší zdravotní prospěch z překročení, nikoliv z dodržení doporučené dávky vitaminu D. Zatím nevíme, zda podávání doplňků vitaminu D sníží riziko kardiovaskulárních onemocnění, rakoviny, cukrovky, poklesu kognitivních funkcí, deprese a řady dalších onemocnění.

Veřejnost se dozvídá, že čím vyšší příjem vitaminu D, tím lépe, a myslím, že i mnozí lékaři jsou zmateni a tento předpoklad zpochybňují,“ říká Manson.
Splní vitamin D slib, který mnozí předpovídají, nebo se ukáže, že je to další vitamin E? V současné době probíhají rozsáhlé randomizované studie testující účinky středních až vysokých dávek, které by mohly brzy poskytnout odpovědi.

Souvislostí přibývá

Časopisy se zdají být plné studií, jako byla nedávná studie v Neurology, která spojovala nízkou hladinu vitaminu D se zvýšeným rizikem demence a Alzheimerovy choroby, což je článek, kterému se v laickém tisku dostalo značné pozornosti.

Mezi nedávné články v Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism patří např: Irská studie spojila nízkou hladinu vitaminu D se špatnou fyzickou funkcí u těžce obézních pacientů.Jiná irská studie zjistila, že u starších pacientů s nedostatkem vitaminu D byly vyšší markery zánětu. Metaanalýza spojila zvýšení hladiny vitaminu D o 10 nmol/l (4 ng/ml) s prodloužením přežití u pacientů s rakovinou o 4 %. Metaanalýza observačních studií spojila nízkou hladinu vitaminu D se schizofrenií.

Tyto studie samozřejmě nedokážou rozlišit, zda nízká hladina vitaminu D způsobuje poruchy nebo samotné poruchy přispívají k nízké hladině vitaminu D, případně zda jde o kombinaci obojího. Navíc lidé s nízkou hladinou vitaminu D z důvodu špatné celkové výživy jsou častěji nemocní a k nízké hladině mohou přispívat i stavy, jako je obezita a nedostatek fyzické aktivity na čerstvém vzduchu, říká Manson.

Dueling Guidelines

Dalším prvkem komplikujícím interpretaci těchto studií je, že používají různé definice nedostatku a dostatku. „Neexistuje žádná konsenzuální definice nedostatku vitaminu D,“ uvedla americká pracovní skupina pro preventivní služby v nedávném návrhu prohlášení o screeningu vitaminu D.

Dvě nedávné vlivné směrnice tento bod ilustrují. V roce 2011 se ve směrnicích IOM o referenčním příjmu vitaminu D používala jako měřítko pro nedostatek hladina 25-hydroxyvitaminu D v krvi 20 ng/ml, protože tato hladina odpovídá potřebám pro dobré zdraví kostí u nejméně 97,5 % populace. Tento pokyn se zabýval potřebami na úrovni populace a veřejného zdraví, nikoli však léčbou konkrétních zdravotních stavů. V témže roce vydala Endokrinní společnost směrnici o léčbě a prevenci nedostatku vitaminu D, která souhlasila s touto hodnotou 20 ng/ml. Směrnice však klasifikovala hladiny od 21 do 29 ng/ml jako „nedostatečné“ a doporučila, aby se lidé snažili dosáhnout hladiny 30 ng/ml nebo vyšší.

Zvýšené doporučené dávky ve stravě

Směrnice IOM z roku 2011 výrazně zvýšila doporučené dávky ve stravě (RDA) pro všechny věkové skupiny: Pro osoby ve věku 1 až 50 let se RDA zvýšila z 200 na 600 mezinárodních jednotek (IU) denně, pro osoby ve věku 50 až 70 let ze 400 na 600 IU a pro osoby starší 70 let ze 600 na 800 IU. Směrnice Endokrinní společnosti se shodla na tom, že lidé potřebují „alespoň“ tyto dávky, aby maximalizovali zdraví kostí a funkci svalů, ale že zvýšení hladiny v krvi nad 30 ng/ml může vyžadovat podstatně více, řádově 1 500 až 2 000 IU denně. V pečlivě formulovaném pokynu se uvádí: „Není známo, zda 1 000 IU/den stačí k zajištění všech potenciálních neskeletálních zdravotních přínosů spojených s vitaminem D.“

Tyto neskeletální přínosy jsou předmětem živé diskuse, ale podle doktora Michaela F. Holicka, ředitele oddělení všeobecného klinického výzkumu a kliniky péče o zdraví kostí na Boston University Medical Center, existuje logický základ pro přesvědčení, že vitamin D může mít dalekosáhlé účinky. Holick předsedal panelu odborníků, který sepsal doporučení Endokrinologické společnosti. „Víme, že v podstatě každá buňka ve vašem těle má receptor pro vitamin D. Receptory vitaminu D byly nalezeny v mozku, kosterním svalstvu, tlustém střevě, prsu, prostatě a jejich výčet by mohl pokračovat. Buňky, které mají receptor pro vitamin D, reagují na 1,25-dihydroxyvitamin D. Ten reguluje jejich růst a produkci hormonů. Má spoustu různých funkcí,“ říká Holick v rozhovoru pro Endocrine News.

Ačkoli mnoho metaanalýz nezjistilo významné účinky na jiné než kosterní funkce, Holick se domnívá, že tyto analýzy mají nedostatky, protože v nich převažují starší studie, v nichž byl příjem vitaminu D příliš nízký.

„Většina studií nikdy nepoužívala 1 000 a 2 000 IU vitaminu D denně, a my si myslíme, že to je dávka, kterou potřebuje většina dětí, respektive dospělých, aby uspokojila svou potřebu vitaminu D. V této dávce je také obsažen vitamin D, který se vyskytuje ve většině studií. Studie provedená ve Finsku ukázala, že když děti dostávaly 2 000 IU vitaminu D denně během prvního roku života, snížilo to riziko vzniku diabetu 1. typu o 88 % v pozdějším věku. Existuje mnoho informací, které naznačují, že zlepšení stavu vitaminu D zlepší váš celkový zdravotní stav a blahobyt,“ říká Holick.

Doktor Stephen Fortmann, vedoucí výzkumný pracovník Centra pro výzkum zdraví společnosti Kaiser Permanente, říká, že silné zdůvodnění údajných přínosů se nemusí promítnout do skutečných výhod. Například postmenopauzální estrogeny byly slibné, protože zlepšovaly hladinu lipidů i funkci cév, ale tyto účinky „nepřispěly k prevenci srdečních onemocnění“. Fortmann byl hlavním autorem studie vypracované na příkaz U.S. Preventive Services Task Force a publikované v Annals of Internal Medicine, která zkoumala řadu studií o vitaminových a minerálních doplňcích. Studie dospěla k závěru, že „není dostatek údajů pro vyvození závěrů“ o tom, že doplňky stravy mají nějaký vliv na „prevenci srdečních onemocnění, rakoviny nebo úmrtí“.

Klinické studie na pomoc

Tento nedostatek důkazů se pravděpodobně brzy změní v případě vitaminu D, protože velké randomizované klinické studie se již připravují. Manson je hlavním řešitelem té největší z nich. VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL) testuje účinky užívání 2 000 IU v doplňcích stravy denně oproti placebu u téměř 26 000 dospělých osob starších 50 let. primárně se zaměřuje na prevenci rakoviny a kardiovaskulárních onemocnění, ale budou shromažďovány údaje o řadě dalších onemocnění, včetně cukrovky, hypertenze, poklesu kognitivních funkcí, deprese, respiračních poruch a autoimunitních onemocnění. Jedná se o probíhající pětiletou studii, jejíž předběžné výsledky se očekávají přibližně za tři roky.

Další víceletá studie založená na Tuftsově univerzitě bude testovat, zda denní doplňky stravy v množství 4 000 IU zabrání vzniku diabetu 2. typu u lidí s prediabetem nebo jej oddálí. Obě studie jsou sponzorovány Národním institutem zdraví.

Pro pacienty, kteří nemohou čekat

Při čekání na tato data lékaři stále potřebují odpověď pro pacienty, které láká užívání velkých dávek vitaminu D. Všichni endokrinologové dotazovaní pro článek o osteoporóze v dubnovém čísle Endocrine News se zaměřili na hladinu nejméně 30 ng/ml – s cílem maximalizovat zdraví kostí u rizikových pacientů.

Holick se domnívá, že v běžné populaci je žádoucí udržovat hladinu 40 až 60 ng/ml a hladina až 100 ng/ml je „naprosto bezpečná“.

Ostatní nabádají k opatrnosti při překročení 50 ng/ml. „Údaje nejsou jednoznačné, ale s hladinami nad 50 ng/ ml byly spojeny některé důkazy o toxicitě, včetně hyperkalcémie a ledvinových kamenů,“ říká doktor Cliff ord Rosen, ředitel klinického a translačního výzkumu ve výzkumném ústavu Maine Medical Center, který pracoval na pokynech IOM.

Ale i hladina 50 ng/ml ponechává velký prostor nad úrovní nedostatku 20 ng/ml, kterou uvádí IOM, a nad úrovní dostatečnosti 30 ng/ml, kterou uvádí Endokrinní společnost. A ponechává velký prostor pro užívání doplňků stravy – podle směrnice IOM by měl být příjem až 4 000 IU/den pro dospělé bezpečný, i když dlouhodobá rizika tak vysokého příjmu nejsou známa.

– Seaborg je nezávislý autor z Charlottesville ve státě Va.
V zářijovém čísle psal o mužské reprodukci a
EDC.