Lékař mu řekl, že má tříselnou kýlu.

Nebyla život ohrožující.

Jako všeobecný chirurg ji mohl snadno opravit.

„Je to rutinní záležitost,“ řekl chirurg.

„Už jsem jich udělal tisíce.“

„Ještě týž den budete uvnitř a venku.“

Ale nebyla.

Mladý muž svému lékaři důvěřoval.

Měl ho rád.

Neměl důvod s ním nesouhlasit.

Přestože tříselná kýla nebyla život ohrožující, měl pocit, že by mohl problém vyřešit.

Znělo to dost jednoduše.

Doktor měl jistě spoustu zkušeností.

Nezdálo se, že by operace představovala nějaké riziko.

Věděl, že je v dobrých rukou.

Byl v dobrých chirurgických rukou.

Chirurg byl vlastně skvělý.

Nedošlo k žádným komplikacím.

Nedošlo k žádné skutečné ztrátě krve.

Operace proběhla dobře.

Kromě…

Když se ho po této „jednoduché“ operaci kýly snažili probudit.

Nemohli.

Byl grogy.

Byl ospalý.

Nereagoval na otázky anesteziologa.

Po operaci anesteziolog běžně klade pacientovi řadu otázek, aby se ujistil, že se orientuje v „osobě“, „místě“ a „čase“.

„Hej, pane Jonesi, víte, kde jste?“

„Víte, jaký je měsíc a datum?“

Po operaci musí anesteziolog zvrátit anestezii, aby pacienta probral.

Ale v tomto případě se pacient neprobouzel.

Nebyl vzhůru.

To je problém.

Lékař mu dal ještě několik dávek léků, aby se pokusil zvrátit anestezii.

Účinek byl malý.

To nebylo dobré.

Mladý muž byl převezen na pooperační pokoj.

Když tam anesteziolog rozhodl, že by bylo dobré nechat si pacienta přes noc.

„Necháme si toho pacienta přes noc a budeme ho sledovat,“ říká anesteziolog.

„Budeme ho sledovat, protože to byl poslední případ dne a v jeho stavu ho stejně nemůžeme propustit.“

Namísto toho, aby ho poslali na patro s nepřetržitým elektronickým monitorováním životních funkcí, poslali ho jinam.

Poslali ho na lékařské patro, kde ho budou sledovat.

Nápad nemocnice, jak sledovat tohoto příliš anestezovaného pacienta, byl umístit ho na pokoj bez jakýchkoli monitorovacích přístrojů.

Na tomto nemonitorovaném patře sestry kontrolovaly pacienty pouze každé čtyři hodiny.

A to také dělaly.

Když ho přivezli, zkontrolovaly jeho životní funkce.

Byl naživu.

Spal.

Dýchal v pořádku.

Nebyl napojen na žádný dýchací přístroj.

Nebyl napojen na přístroje pro podporu života… alespoň zatím.

Když se sestra vrátila zkontrolovat tohoto pacienta v časných ranních hodinách, zjistila, že je modrý a nedýchá.

Okamžitě byla zahájena resuscitace.

Lékaři a sestry na pohotovosti 30 minut spouštěli kód k jeho resuscitaci.

Úspěšně se jim podařilo obnovit tlukot jeho srdce.

Byl tu však problém.

Velký.

Nebyl při vědomí.

Nemohl sám dýchat.

Musel být intubován.

Musel být napojen na přístroje udržující ho při životě.

Nikdy nenabyl vědomí.

Přestože mu znovu rozbušili srdce, jeho mozek utrpěl obrovské trvalé poškození.

Byl dlouhou dobu bez kyslíku.

Z lékařského hlediska se snížené množství kyslíku označuje jako hypoxie.

Úplný nedostatek kyslíku se označuje jako anoxie.

Nebylo pochyb o tom, že tento mladý muž trpěl hypoxií i anoxií.

Proto utrpěl tak rozsáhlé poškození mozku.

Toto těžké poškození mozku vedlo k selhání všech jeho orgánů.

Medicínsky se tomu říká „selhání více orgánů“.

Lékaři na jednotce intenzivní péče prohlásili, že je „mozkově mrtvý“.

To znamená, že za něj mechanicky dýchají přístroje a udržují ho „při životě“.

Pokud by se přístroje vypnuly, zemřel by.

Měl nulovou mozkovou činnost.

Jeho mozek utrpěl obrovskou ztrátu kyslíku.

Tato ‚rutinní‘ operace měla být rutinní.

Chirurg udělal všechno správně.

Oprava kýly byla naprosto úspěšná.

Problém byl v tom, že anesteziolog pacienta příliš medikoval.

Problém byl v tom, že nemocnice nedokázala tohoto silně anestezovaného pacienta monitorovat.

Nepoznali také, že pacient nedýchá, což vedlo k poškození jeho mozku, selhání dýchání a zástavě srdce.

Nepoznání nemocničního personálu, že pacient má zástavu srdce a dýchání, bylo jasným porušením základních standardů lékařské péče.

Tato nedbalost byla přímo zodpovědná za předčasnou smrt tohoto pacienta.

Problém byl v tom, že nemocnice nepoznala, že pacient má zástavu srdce a dýchání.