Při setkání s hospitalizovaným pacientem s horečkou neznámého původu (FUO) by měl hospitalizovaný lékař postupovat stejně jako u každého záhadného pacienta: Jennifer Hanrahanová, DO, docentka medicíny na Case Western Reserve University v Clevelandu, uvedla v březnu na konferenci Hospital Medicine 2014 v Las Vegas, že je třeba hledat vodítka v anamnéze a dalších příznacích.

Horečka z infekce se často projevuje nočním pocením a úbytkem hmotnosti, i když má pacient chuť k jídlu. Tyto příznaky se obvykle nevyskytují u pacienta, jehož horečka má revmatologickou příčinu; místo toho se u něj častěji vyskytují artralgie, myalgie a únava. Horečnatí pacienti s rakovinou zase mohou mít noční pocení a ztrátu hmotnosti, ale také je u nich pravděpodobnější bolest a nechutenství, řekla.

„Tyto jednoduché rozdíly a několik dalších pravidel vás mohou přiblížit k diagnóze FUO,“ uvedla doktorka Hanrahanová.

Klasický FUO

Doktorka Hanrahanová uvedla, že existují 4 typy FUO: klasický, spojený se zdravotní péčí, spojený s HIV a imunodeficitní.

Klasický FUO zahrnuje teplotu vyšší než 38 °C nejméně třikrát v průběhu nejméně 2 týdnů nebo po dobu delší než 3 dny v nemocnici. Obvykle je způsobena infekcí, novotvarem, onemocněním pojivové tkáně nebo různým či neznámým zdrojem, uvedla.

Zajímavé je, že příčina klasické FUO má tendenci se lišit podle věku, přičemž u pacientů mladších 65 let je zdrojem asi v 50 % případů infekce. Až 30 % pacientů mladších 50 let bude mít horečky, jejichž příčina nebude nikdy odhalena, dodala.

Pokud je pacientovi alespoň 65 let, pravděpodobnost, že horečka vznikla v důsledku infekce, klesá pod 25 %, uvedla Dr. Hanrahanová. V této věkové skupině je ve 30 % případů příčinou temporální arteritida a ve 12 % případů novotvar. Asi 8 % těchto pacientů má horečky, které zůstávají nediagnostikovány.

„U starších pacientů vždy zvažte temporální arteritidu,“ řekla. „Jedná se o nejčastěji přehlíženou diagnózu v této věkové skupině.“

U všech věkových skupin patří mezi běžné infekční příčiny klasické FUO subakutní endokarditida, nitrobřišní nebo pánevní absces, tuberkulóza, břišní tyfus a virus Epsteina-Barrové. Mezi vzácnější infekční příčiny patří toxoplazmóza, histoplazmóza, brucelóza, trichinelóza a Whippleova choroba, uvedla.

Pacienti mohou mít také infekce související s cestováním, jako je leishmanióza nebo Q horečka, nebo mohou mít genetická onemocnění, jako je periodický syndrom spojený s TNF receptory (TRAPS), který je častější v Irsku, poznamenala Dr. Hanrahanová.

Běžnými zánětlivými/autoimunitními příčinami horečky jsou Stillova choroba dospělých, systémový lupus erythematodes a polyarteritis nodosa. Nádorová onemocnění, která se projevují jako FUO, jsou obvykle lymfom, karcinom ledvin, leukémie, karcinom tlustého střeva, hepatom nebo nádory centrálního nervového systému lokalizované v přední části hypotalamu, uvedla.

Jiné příčiny FUO

FUO spojené se zdravotní péčí se vyznačují horečkou, která není přítomna při přijetí, ale jakmile je přítomna, přetrvává nejméně 3 dny při teplotě vyšší než 38 °C. Diagnóza je často stanovena na základě prohlídky karty a anamnézy, která vypadá „podstatně jinak než u klasického FUO“, uvedl Dr. Hanrahan. Jako příčina by měly být zvažovány nedávné zákroky, přístroje, léky nebo žilní tromboembolie.

FUO související s HIV se vyznačuje samozřejmě potvrzenou infekcí HIV a horečkou trvající déle než 3 týdny v ambulantním prostředí nebo déle než 3 dny v lůžkovém prostředí. Při určování pravděpodobné příčiny, kterou je často infekce, malignita, drogová horečka nebo zánětlivý syndrom imunitní rekonstituce (IRIS), nejvíce pomáhá počet buněk CD4, uvedla.

FUO u imunokompromitovaného pacienta se také vyznačuje horečkou vyšší než 38 °C po dobu 3 dnů a také negativní kultivací po 48 hodinách. Příčinou je nejčastěji infekce, i když etiologie je stanovena jen asi v polovině případů, uvedla Dr. Hanrahanová.

„Infekce u těchto pacientů mohou být život ohrožující a tempo vyšetření je rychlejší než u jiných typů FUO,“ řekl Dr. Hanrahan. „Toto je jediný typ pacientů s FUO, u kterého může být použití empirických antibiotik nezbytné.“

Pooperační a léková horečka

V nemocnici se horečky nejčastěji vyskytují u pacientů na jednotkách intenzivní péče; po chirurgických zákrocích; a u pacientů s neurologickými problémy, s předchozími transfuzemi nebo se základní malignitou či imunodeficitem, řekl Dr. Hanrahan.

Pooperační horečka může vzniknout v důsledku traumatu z operace, léků, krevních sraženin, transfuzí a samozřejmě infekcí, poznamenala. Mezi další příčiny může patřit infarkt myokardu, zánět slinivky břišní, odvykání alkoholu nebo základní onemocnění, jako je HIV. „Nezapomeňte, že nepředpovídá, zda se jedná o virovou nebo bakteriální infekci,“ řekla doktorka Hanrahanová.

Drogová horečka je u hospitalizovaných pacientů velmi častá, ale je obtížné ji diagnostikovat. „Je to diagnóza, která se vylučuje,“ řekla. Mezi vodítka patří, že pacient vypadá méně nemocný, než byste očekávali, má horečku kolem 38,9 °C až 40 °C a při horečce vyšší než 38,9 °C má relativní bradykardii. V 5 až 10 % případů má pacient makulopapulózní vyrážku, která, pokud je přítomna, činí z lékové horečky zřejmou diagnózu, uvedl Dr. Hanrahan.

Běžnými léky, které mohou vyvolat horečku, jsou antibiotika, zejména beta-laktamy a sulfonamidy; léky na spaní; léky proti záchvatům; léky na změkčení stolice; diuretika; antihypertenziva; antidepresiva; antiarytmika a NSAID. Pokud není přítomna vyrážka, horečka obvykle ustoupí do 72 hodin po vysazení léku. Pokud je vyrážka přítomna, může prodloužit horečku na více než 3 dny po vysazení léku, uvedla.

Laboratorní nálezy, které naznačují, že horečka má původ v lécích, zahrnují zvýšený počet bílých krvinek s posunem doleva; mírně zvýšené výsledky jaterních funkčních testů; velmi vysokou rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) a nízkou eozinofilii, dodala.

Stanovení diagnózy

Diagnostikovat horečku neznámého původu je z definice ošemetné. „Vašimi nejlepšími nástroji jsou anamnéza, anamnéza, anamnéza, pečlivá prohlídka karty, anamnéza, fyzikální vyšetření a anamnéza,“ uvedla doktorka Hanrahanová.

Zjišťování historie by mělo zahrnovat dotazování se na přítomné onemocnění i na anamnézu pacienta a jeho rodiny, včetně HIV a pohlavně přenosných infekcí; dotazování se na cestování, léky a kontakt s domácími zvířaty a zvířaty; dotazování se na koníčky a zaměstnání; dotazování se na prodělané operace a invazivní zákroky, uvedla.

Iniciační diagnostické testy mohou zahrnovat kompletní krevní obraz s diferenciálem, testy jaterních funkcí, základní metabolický panel, analýzu moči, ESR/C-reaktivní protein a feritin, rentgen hrudníku a/nebo CT vyšetření, krevní kultury, CT břicha a pánve a sérologii HIV, uvedla.

„Testy byste měli provádět na základě abnormalit při fyzikálním vyšetření nebo vodítek v anamnéze pacienta,“ uvedla Dr. Hanrahanová. „Pokud úvodní anamnéza, vyšetření a základní vyšetření nepřinesou diagnózu, položte další otázky.“

Odpovědi na tyto otázky spolu s počátečním hodnocením a přehledem laboratorních nálezů mohou poukázat na potřebu ještě dalších vyšetření. Testy v tomto bodě často zahrnují transtorakální/transezofageální echokardiogram, sérologické testy na infekce a/nebo sérologii na autoimunitní onemocnění, uvedla.

„Toto množství testů může být velmi náročné. Mnoho příčin horečky bude diagnostikováno bez invazivních testů , a to na základě opětovného vyšetření anamnézy a laboratorních abnormalit,“ uvedla Dr. Hanrahanová. „Neházejte hned všechno na zeď, abyste zjistili, co se na vás nalepí.“

Zapomeňte také, že pokud je pacient klinicky stabilní a po pečlivém přezkoumání nebyla zjištěna žádná příčina horečky, je vhodné ho propustit na pozorování do ambulantního zařízení, dodala.

„Obecně platí, že čím déle horečka trvá bez stanovení diagnózy, tím menší je pravděpodobnost, že diagnóza bude stanovena,“ uvedla.